改革思路未明

如今新医改方案大局已定，新一轮医疗卫生体制改革的大幕即将开启。分析人士认为，该方案最大的进步之处在于，在健全基本医疗保障体系上更加细化，具有相当强的操作性。

1月21日，国务院常务会议审议并原则通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》。明确了今后3年的阶段性工作目标：到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本医疗卫生可及性和服务水平明显提高，居民就医费用负担明显减轻，看病难、看病贵问题明显缓解。会议决定，到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民；3年内使城镇职工和居民基本医疗保险及新农合参保率提高到90%以上；2010年，对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元。

据媒体报道，新医改方案提到，在有条件的地区可以推进城乡医保整合，积极探索医保的异地结算。尤其是对于农民工的医保问题，如有合同视同普通职工参加职工医保，如无合同可选择参加城镇职工医保、城镇居民医保和新农合。

未来三年，国家将为深化医疗改革投入经费8500亿元。

有专家估算，在每年2800亿元中，将有1300亿元到1400亿元用于支付全民医保，200亿元投入到公共卫生，剩下1300亿元用于补供方，有700亿元主要用于在未来3年内扩建、改建2000所县医院、建设2.9万所乡镇卫生院并扶持村卫生室建设。

而官员变动也为新一轮的医改留下了悬念。

新任的卫生部党组书记张茅，此前担任国家发改委副主任时分管社会发展司，参与医改方案起草、制定。发改委一位官员透露，在制定医改方案时，张茅多次指示发改委系统认真研究卫生规律，多重视地方实践。

未来医保的改革思路，政府加大投入将成为第一主题，但城乡医保统筹是否会适时实施，具体会采取什么政策，还未可知。

地方实践的盲点

“我在调研时发现，现在的医保主要是两个体系、两个经办机构、两套标准。因此，各部门协调起来有困难，而且运行成本也很高。这一点对城乡医保统筹试点地区的影响很大。试点地区建立城乡居民医疗保险统一管理机构之后，仍然要接受上级两个机构的管理，负担很重。”向春玲说。

我国医保体系的问题，首先来自管理体制。

根据现有规定，城镇职工医保和城镇居民医保归人力资源和社会保障部管理，新型农村合作医疗由卫生部管理，城乡医疗救助由民政部管理。这种管理体制使得地方上本来编制吃紧、任务繁重的医保经办机构难以应对。

全国人大代表陈赛娟提出：目前，劳动保障部门与卫生部门都有各自的医保基金管理队伍，前者在保金的征缴、管理和运行方面有丰富的实践经验，后者长期从事医疗系统的管理和卫生政策的制定，掌握医疗服务相关专业知识，熟悉全国医疗资源分布情况和国民对医疗的需求信息。

因此，要改管理体制，谁来主导成了一个关键问题。因政策尚未清晰，地方城乡医保统筹的试点地区出现多种模式。

2007年9月5日，重庆市出台了《关于开展城乡居民合作医疗保险试点的指导意见》，同年10月，重庆市在江北区、九龙坡区、南岸区、永川区和南川区开展试点，2008年扩大范围到21个，目前有26个区县成为城乡居民合作医疗的试点。

重庆市的“城乡居民合作医疗保险制度”，特点是“一个平台，两个标准”，即依靠新型农村合作医疗平台建立城乡居民合作医疗制度，制定两个档次的筹资标准和待遇标准，供城乡居民自由选择。

但是在实践中，重庆市遇到了难题，有的试点区将经办机构挂靠到新型农村合作医疗管理中心；有的区县将农村居民和城镇居民分别纳入隶属卫生部门的新农合管理中心和隶属劳动保障部门的医保中心，实行分别管理。

要给蓬勃发展的地方实践给予指导，还需要更高层面的政策引导。这一改革的难度，超乎很多人的想象。改革势必会影响各部门的利益分配。各部门更清晰的职能划分，带来的可能是部门利益的受损。

“由哪个部门主导医保城乡统筹，取决于哪个更有利于医疗保障改革的发展。”向春玲教授说。

此外，向春玲表示，重庆市的试点还不是一个非常完善的城乡一体的医疗保险方案和最终制度，因为城镇职工医疗保险制度没有纳入进来，需要进一步探索。管理体制需要理顺、统筹层次需要提高、医保体系改革要和医疗卫生体制改革相配套，同时还要加强农村医疗卫生机构和城市社区卫生服务机构的建设。

如何寻求一个既能普惠大众，又能高效运行的医保体系，是一个难题。但难题不等于无解。医保的每一步改革，都任重而道远。本刊记者 刘梦羽