提要：难题不等于无解。医保的每一步改革，都任重而道远。

1998年，城镇职工基本医疗保险制度改革推进。2003年，新型农村合作医疗试点工作实施。2007年，全国启动城镇居民医疗保险改革试点。2002年和2005年，农村医疗救助和城市医疗救助的试点工作全面展开。

10年来，我国从以“免费医疗”为特征的传统社会医疗保险制度转向社会统筹医疗基金和个人医疗账户相结合的新型社会医疗保险制度，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。

根据卫生部公布的“2008年我国卫生改革与发展情况”，我国目前已有10亿余人享受到基本医疗保障。截至2008年9月，我国参加新农合的人口达8.14亿，全国城镇居民基本医疗保险参保人数过亿。2007年底,全国城镇职工基本医疗保险参保人数达1.8亿人。

2009年即将推出的新医改，明确提出用三年时间建立全面涵盖城乡居民、农民工和大学生的基本医保制度的目标。

这一目标让民众感到政府改革的信心。

当然，也应该看到，在既有的医保体系中，还存在城乡二元分割的现象，这将成为进一步改革的掣肘。

复杂的棋局

目前，我国的医保制度呈现出城乡二元化分割的特点，对不同身份的人实行不同的医保政策，在参保缴费标准、财政补贴标准、报销比例、审批项目等医保待遇上相差较大。在医保领域，卫生部门、社会保障部门和民政部门的多头管理，也带来了成本高、效率低等问题。

这种与城乡户籍制度相对应的医保体系，不仅违背了医疗保险作为社会保险的公平性，而且难以满足日渐增长的城乡流动人口的医疗需求。

2008年12月28日至2009年2月15日，《社会保险法》(草案)对外公开征求意见。其中第二十四条规定：“省、自治区、直辖市人民政府根据实际情况可以将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗统一标准合并实施。”

将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗并轨，由理念上升到国家法律层面的“超前性”做法，引起了诸多讨论。

全国人大常委、全国人大内务司法委员会副主任委员、民建中央副主席、经济学家辜胜阻认为：我国基本医疗保险体系框架在2007年才开始基本形成，其所包含的城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度之间发展差距较大。我国的基本医疗保险这三种制度是否继续沿用现有的管理思路急需考虑。

2009年2月，中共中央党校科社部社会学教研室向春玲教授表示：在基本医疗保障层面，应尽可能地强调社会的公平性，体现公共服务的均衡性。在制度设计上必须打破这种城乡二元的医疗保险制度，逐步探索城乡医疗保险制度的统一管理体制，建立城乡一体的医疗保障体系。

事实上，地方政府的试验也在如火如荼的进行着。

作为全国统筹城乡综合配套改革试验区的重庆市和成都市，在2007年就开始“城乡居民合作医疗保险试点”的工作。在经济发达的广东省惠州市、佛山市、东莞市，浙江省嘉兴市、江苏省镇江市、苏州市、常州市、无锡市、兴化市等，以及中西部的甘肃省兰州市，也都在进行城乡医保一体化的试验。

无论是理论争鸣还是地方实践，都从不同方面证明，城乡医保统筹，已经是一个无法回避的问题。

激烈的争论

向春玲在接受《中国报道》专访时表示：“《社会保险法》（草案）中关于各省区直辖市根据实际情况可以将城乡医保并轨的条款还是要坚持的，不能因为存在不同意见，就轻易删掉。我国每年有1.3亿的农民工在全国流动，每年新增1300万农民从农村走向城市，未来这种趋势不会变，如果社保、医保的制度还受城乡和地域限制，是不符合市场经济和我国城市化发展要求的。”

2008年3月，全国人大代表、中国科协副主席、上海血液学研究所所长陈赛娟曾建议，统筹城乡基本医疗保险基金的专业管理机构，完善管理办法，提高统筹层次，最大限度地发挥基金的使用效率。

然而，对于医保能否实现城乡统筹，有官员和专家认为时机未到。

全国人大常委辜胜阻认为，医保有很大的特殊性和复杂性，目前的草案应保持新型农村合作医疗制度的稳定性，在实践和立法过程中，不宜过快与城乡医保进行统一，“我们现在实行城乡统筹，统筹绝对不等于统一，要把这两种不同制度统一的话，后果将是灾难性的。”

2009年2月，卫生部农村卫生管理司合作医疗处处长傅卫接受采访时说，目前将新农合纳入新保险法的时机并不适宜，《社会保险法》不宜过快统一城乡医保。

此前，2007年4月，卫生部新闻发言人毛群安公开表示，中国不可能采取国外的现成模式，中国特殊的国情决定了在近期不可能实行城乡一体的全民医保体系。

截至记者发稿时，《社会保险法》二审草案刚刚结束公开征求意见，对于其中的规定将如何变化，没有明确答案。而且，新医改的具体方案，还不能观其全貌。

中国社科院拉美研究所所长、社保问题专家郑秉文在接受本刊记者采访时表示：“医保的改革和卫生体制改革联系在一起，非常复杂。从研究的角度看，我认为现阶段提高统筹层次要比城乡统筹容易一些。”

此前，向春玲在重庆、成都等试点城市都进行过调研，她对记者说：“目前还不能要求全国所有地方都搞城乡统筹。因为原有的一些制度需要改革。但首先要达成共识，用一种全局的、战略性的眼光来看待和解决这个问题。”