-----解决百姓看病贵、看病难的三大基本理论

经媒体披露，从国家发改委开始提出“我为医改建言献策”的倡议到现在，中国医改方案现已从最初（科技部国家软科学四一三课题组、卫生部、劳动和社会保障部）的3个方案，增加到（包括由国家医改协调小组委托起草的7家国内外机构）10个方案，再后来增加到（包括自行起草的中国人民大学、中国政法大学、清华大学3家）共13个医改方案。也许还会有新的方案出现。这些方案内容虽未完全公布，但从一些媒体报道以及国内外医改实践中可以想象得出，不外乎是三大类型：一是政府主导型（主张由政府直接提供医疗卫生服务，不赞成市场竞争，医疗卫生管理主要依靠政府的行政干预手段）、传统市场主导型（主张由政府购买医疗卫生服务，重视市场竞争作用，医疗和医保管理基本延用过去传统的手段和方法）、创新市场主导型（在主张政府购买医疗卫生服务和重视市场竞争作用的同时，更注重机制和体制的真正创新，促使医、患自觉规范自已的行为）。方案之多，是件好事，说明中国民主决策的进步；但又是件难事，要想在众多方案中挑选一个既科学、合理，又能让广大民众接受的方案的确不是件容易的事情，必须得首先抓住一些最关键、最核心和能让公众普遍认可的东西作为衡量方案的依据和标准。本人认为，这些最关键、最核心和能让公众普遍认可的东西就是基本理论。

国家医改的目的就是要解决百姓看病贵、看病难。可是如何才能解决这两个问题？笔者想起国家软科学四一三医保帮困课题组组长、江西九江四一三医保研究中心主任熊茂友先生曾在多次国内外学术会议上从不同角度论述过的解决百姓看病贵、看病难的三个基本理论。这三个基本理论也许对挑选国家医改方案有所借鉴。这三个基本理论是：

一、让谁点“菜”谁买单缓解百姓看病贵的理论

众所周知，百姓看病贵的直接原因就是医院的滥开药、滥检查、药价虚高等现象大大加重了患者的看病负担。而导致医院的滥开药、滥检查和药价虚高的主要原因则又是有一种一直未能被人们所重视的医保和医疗运作机制：患者看病时，由医院点“菜”让别人（即政府、用人单位、患者本人）买单。因医患信息不对称，患者治病要用什么药、作什么检查，一般只能由医生说了算，而其所发生的费用，不论效果如何（只要不发生医疗事故），都只能由别人承担。因是别人买单，许多医院为了自身利益想方设法鼓励医生多点“菜”、点贵“菜”（但未必是好“菜”），并从市场上采购回扣率高的贵“菜”；药商为了迎合医院的需要，便利用种种手段“攻关”向医院推销质次价高的贵“菜”；药厂也为了迎合医院的需要，生产成份和疗效基本未变，而只是改了包装和名称，价格又贵得离谱的高价“菜”。同样因是别人买单，医院才会与患者合谋骗保套取大量的医保基金，从而大幅度加大医保运作成本，这不仅会加重政府和用人单位的投资负担，还会加重百姓的参保和看病经济负担，并降低医保水平和质量。

正是因医院自己点“菜”别人买单的机制，才会使“三医”（即医疗、医药、医保）市场经济规律失灵（任何行业如果是自己点“菜”别人买单，市场经济规律都会失灵），所以尽管政府部门采取了包括行政、经济、甚至法律在内的种种监管手段，可是“三医”行业的违规、违纪、甚至违法现象一直有禁不止，这给整个“三医”事业，尤其是给百姓健康造成了极大的伤害。

如果采用一种方法让医院自己点“菜”自己买单（并配合其它的相应配套措施），整个“三医”市场机制就会发生根本性的变化：医生会自觉注重患者的疗效而合理用药、合理检查；医院会自觉采购质优价廉的好药；医药供应商只能用质量和价格，而不是回扣去占领市场；医药生产企业就可以将原来大量用于“攻关”的人力和财力用于真正有科技含量的新产品的研发上。政府部门也用不着担心医院会与患者合谋骗保套取医保基金。这样整个“三医”市场的经济规律就会回归正常。在这种情况下，医院的唯一选择就是不断提高医疗管理水平和技术水平，通过向患者提供质优价廉的医疗服务来获得更多的收益，从而实现医患双赢。

那么如何才能让医院自己“点菜”自己买单呢？措施有三条：一是按人头将医保费用和医保责任包干给定点医院，费用超支不补，结余也全归医院（在具体操作上必须实行“四定”：定就诊医院、定医保费用、定服务质量、定医院定点人数规模）。其目的就是让医院自己点“菜”自己买单，促使医院不该点的“菜”自觉不去乱点。二是允许参保人如对定点医院的服务质量不满意，可以定期（一般每年一次）自由重新选择其它医院定点。其目的是促使医院必须重视医疗服务质量，该点的“菜”必须得点。三是参保人在就诊时由三方支付费用，由医院出大头，患者本人出小头，由政府出特殊费用（即大的传染病或自然灾害导群体致病致伤医院无力承受的费用）。其目的是让患者在看得起病的同时也要有费用意识，让医院在有费用意识的同时又不致因外部原因将医院压垮。以上作法归纳起来为“四定一自由三方付费”健康保险模式，简称为“四一三”健康保险模式。该模式于2003年4月通过了科技部国家软科学成果鉴定。

这里必须说明的是，“四一三”健康保险模式与计划经济年代那种职工个人没有选择医院定点自由的简单“按人头包干”作法和现正在大量采用的导致推诿重病患者的粗暴“总量控制”作有着本质区别，两者绝不能混为一谈。

二、让更多的医疗机构成为“一家人”缓解百姓看病难的理论

至于百姓看病难（指农村看病跑远路和城市看病排长队）的直接原因，是医疗资源和病人资源分布不合理。一是纵向（城乡医疗机构之间）的分布不合理：农村70%左右的人口却只占有20%的医疗资源，而在城市30%左右的人口却占有80%的医疗资源，所以导致农村许多地方，尤其是贫困地区缺医少药；而城市大量医疗资源闲置（全国医疗机构的病床使用率仅为60%左右，我国医生人均负担的门、急诊人数只有经合组织成员国的一半不到）。二是横向（城市大小医疗机构之间）分布不合理：在城市大医院（尤其是大城市的名牌医院）人满为患（其中有80%的患者是无需在大医院就诊的常见病和多发病），而许多中小医疗机构（尤其是社区医疗机构）门可罗雀。为什么不能将现有的医疗资源和病人资源在城乡医疗机构之间和城市大小医疗机构之间根据需要合理、有效的流动呢？其中一个根本原因是，目前我国的现有医疗体制和机制上的障碍：因为城乡医疗机构、城市大小医疗机构基本上都不是“一家人”，它们都把对方看作是自己的竞争对手，为了各自的利益，一般都不愿将病人资源和优质医疗资源让给别人。同样是因为它们不是“一家人”，它们也不方便将医疗资源和病人资源相互灵活调整。

那么如何解决这一难题？如果能在城市由龙头医院通过兼并和购买已有的专科医院、企业职工医院、社区医疗机构的方式，组建一些以资产为纽带，像中国电信和银行业一样的大型医院集团（应允许民间资本参与竞争），并把分支机构和服务网点延伸到社区和乡村。在有了更多的医院集团后，在集团内的城乡医疗机构和城市大小医疗机构（包括社区卫生服务机构），为了大家的共同利益，合理分配医疗资源和病人资源，并根据情况变化及时作出相应的调整，这在机制上和体制上都不存在任何障碍。

那么如何才能组建更多的医院集团呢？同样要借助“四一三”健康保险模式机制的作用。因为“四一三”健康保险模式只允许每位参保人选择一家普通医院或一家医院集团定点，自然参保人更愿意选择有更多专科医院和众多服务网点的医院集团定点。在医保广覆盖，甚至全覆盖的情况下，医保资源在极大程度上决定着医院的生死存亡，医院为了获得更多的医保资源，必然会想方设法尽快将自己改造成医院集团。这种压力和动力比政府的行政手段的强度要大得多，效果也要好得多。

三、只有建立“开源”与“节流”双管齐下、防病与治病融为一体的全民健康保险制度才能从根本上解决百姓看病贵、看病难的理论

以上通过让谁点“菜”谁买单节约资源和让更多的医疗机构成为“一家人”整合资源的作法，只能达到缓解百姓看病贵、看病难的效果，而要从根本上解决百姓看病贵、看病难，还必须要有以下措施：

一是必须在提高“节流”效果的同时要加大“开源”力度。如果没有有效的“节流”，政府和社会用于医疗卫生的投资将会成为一个永远无法填平的“无底洞”。“节流”重要，“开源”同样十分重要。因为虽然通过让谁点“菜”谁买单节约资源和让更多的医疗机构成为“一家人”整合资源可以大幅度提高资源的利用效率，降低医疗成本，让患者看病费用更便宜。可是对于许许多多的平民百姓，尤其是贫困弱势群体，即使医疗费用再低，如果犯病，尤其是犯大病，仍然是看不起病。这就必须通过加大政府的投资力度和社会的筹资力度，为这些人群提供更多的经费帮助。

二是必须将预防保健纳入保险范畴，让防病与治病融为一体。因为长期以来，医疗机构从自身利益出发，对预防保健工作的积极性不高。虽然国家对预防保健工作也设立了一些专门的机构，并提供了一定的专门经费，可是效果一直都不理想。如果将居民的预防保健费用（除突发公共卫生事件防控费用仍由政府部门直接控制外）和基本医疗保险费用及其责任打包，按人头包干给医院集团（由医院集团内的城市社区和农村乡村的服务网点承担预防保健任务），费用超支不补，节余归医院集团。如果居民对服务质量不满意，有定期重新选择其它医院集团定点的自由。这样，医院集团必然会在认真做好疾病治疗的同时，积极主动地做好预防保健工作。只要医院集团有做好预防保健工作的积极性，就会利用自身的各种优势，用很少的钱（有些工作甚至不用花钱），就能大幅度降低居民的健康成本，提高居民的健康水平。所以应当将中国现有的基本医疗保险提升为基本健康保险。

三是必须将基本健康保险覆盖范围尽快扩大到所有城乡居民，并随着国家和国民财力的不断增强逐步提高保障水平。因为只有实行全民健康保险，才能做到：既能实行医疗卫生服务的公益性、公平性和可及性，又能充分发挥市场优胜劣汰竞争作用，克服“大锅饭”机制，确保医疗卫生服务的效率和质量。

由于以上三个基本理论都有“四一三”健康保险模式在其中发挥关键作用，所以也可统称为“四一三”医改理论或“四一三”健康保险理论。笔者认为，如果上述三个基本理论能为解决百姓看病贵、看病难发挥关键作用的观点能够成立，那么能否将是否符合上述三大基本理论作为挑选中国国家医改方案的参考依据和标准？