《永蔚独家访问》：对话卫生部长陈竺

新医改方案究竟有哪些亮点？未来三年中国政府会在哪些地方加大对医疗卫生事业的投入？这些举措又能为广大民众带来哪些实惠？《永蔚独家访问》对话卫生部长陈竺，请他解读医改新方案。陈竺透露，新医改方案实施后民众看病自付比例会降低，药价会大幅下降。医改新方案有望在“两会”之后向社会公布。

公立医院的改革之难

永蔚：陈部长，前几天温总理在线上与网民交流的时候，他说医改最难的是公立医院的改革，那么改革难在什么地方？

陈竺：公立医院主要是如何体现公益性、解决基本医疗、缓解人民群众看病就医困难的问题，所以公立医院成了国家在卫生领域方面很多矛盾和问题比较集中的一个领域，这是一方面的挑战。另外，公立医院的改革也需要公共财政大力的投入。第三，目前公立医院的改革路径、方向，特别是一些具体措施有待于探索。

体现公益性这一总的原则是毫无疑问的，但是实现途径却不容易。所以，这一次的医改从今年到2011年的五项近期工作重点，公立医院改革我们提了四点，我们相信通过3年的试点工作，我们会为今后的改革奠定一个很好的基础。

公立医院兼多职牵一发动全身

永蔚：从今年开始试点，试点的方向怎么选择呢？

陈竺：我想大方向就是要体现公益性，要扭转过于强调医院创收的倾向，让公立医院成为能为人民群众医治大病、重病和难病提供基本医疗服务的平台。同时，公立医院肩负着关系整个医改全局的重要任务，比方说，人才的培养，例如，一个医学院的学生毕业后，他必须要经过实践的锻炼、培训，我们称之为毕业以后的教育，包括住院医生、专科医生这些培训，而培训主要依托公立医院，特别是教学医院这个平台来进行的。此外，公立医院还要承担很多的医学科研的任务。所以说公立医院的使命是非常之重要的。

而且在一个区域，卫生事业的发展中，公立医院还要承担支持、带动基层医疗卫生机构的一个作用，它和我们城乡的基层医疗卫生机构应该形成良性互动，我们要逐渐建立社区和乡镇的医疗卫生机构的首诊制，疑难重症就转到大医院。反过来说，大医院确诊的已经建立了治疗方案的这些患者，需要进一步进行慢性病的管理，或者进行一些疾病的康复等等，这些病人可以从大医院再转回到社区卫生服务中心。所以这样一个良性互动当中，大医院起一种支撑和辐射作用。比如万名医师支援农村项目，就是大医院的医生要下去发挥作用。应该说大医院的改革在整个改革当中的确它具有一种核心的作用。

“五大手术”改革公立医院

永蔚：在配套方案中，关于公立医院的改革，有没有具体细化在哪些方面着手进行？

陈竺：从大的方面来讲的话，我们坚持公益性，所以我们的补偿机制方面要做比较大的改革了，以药补医已经不符合时代的要求，带来很多负面的机制，要及时地改。

第二，我们公共财政需要加大投入，医院的管理我觉得现在提的管办分开还是很对的，但是我想我们应该有一个全面的理解，在大卫生格局下的一个管办分开，不是简单地把公立医院从整个卫生活动当中剥离出去，公立医院是整个基本卫生服务体系当中的核心部分，它和其它系统的关联不能随意隔断，所以应该是在大卫生系统下面来探索一个管办分开的一种形式。

第三，医院的治理机构，我觉得现在提的理事会领导下的院长负责制，我觉得这个比较合适的，决策不是院长一个人决策，有一个，有专家，有政府的出资方，有社保的代表，有一些民意代表，共同来参与管理的这样一个机制，包括院长的选拔等等这些，都是很重要的。

第四，就是医院的内部管理，与发挥积极性有关的一些措施，操作上不应该搞多收多得，而是你的工作绩效优良你多得，所以优劳优得。

最后，现在大家觉得医疗活动，主要是诊疗的行为当中，还有很多的随意性，其实结合国际上的先进经验，我们也做了探索，就是规范诊疗活动的临床路径，或者叫规范化的诊疗指南体系的建立。而了这套指南，不仅能避免随意性，提高质量，而且也能够提高效率。我们现在要把卫生经济学的概念要引进去，就是我们的标准化的诊疗方案，它必须既能体现技术含量，又要和现有国力、基本医疗的承受能力、人民群众的承受能力结合在一起。简言之就是要花比较少的钱，做比较好的事。

这套标准化的诊疗方案的制定，不是医疗机构或者卫生部门一家来做，要请社保，要请其它方面一起来做，将来能够逐步地实现按照病种付费。

永蔚：对于公立医院的改革试点，国家要投入多少呢？

陈竺：一方面我们会鼓励各地去积极探索，同时在国家层面也需要安排一些试点，我想国家层面组织的试点中央财政会给予支持。

“以药养医”退出舞台

永蔚：不让医院创收了，国家的投入就要加大，它的经费保障是不是完全要靠政府呢？

陈竺：实际上医院是需要收入的。现在我们医院的收入来自下面几个方面：一个是公共财政的投入，一个是社会对于诊疗活动的一种补偿，主要的是通过医疗保障制度，比如农村的新农合、城镇职工医保、居民基本医疗保障制度等等，此外，也包括个人支付的一部分。除此以外，就是以药补医的做法。医院需要收入，但是我们讲的就是坚持公益性也好，或者回归公益性也好，指的是不能把创收作为你的一个主要的理念，你的理念还是要治病救人，还是要为群众能够提供基本的服务，这是你的主要使命。

将来以药补医的政策要做重大的调整，就意味着来自于公共财政的投入就要增加。我们现在看到，实际上这几年公共财政投入是在增加的。另外一个就是我们的基本医疗保障体系也在快速地发展，现在我们的实施方案，近期的工作重点实施方案也提出一个今后三年里面“广覆盖”的目标，城乡居民基本医疗保障制度的覆盖要达到90%以上。这意味着什么呢？意味着对公立医院的补偿会明显增加。

永蔚：那么政府加大对医院的投入，医院减少了逐利冲动，另一方面医务人员的积极性如何调动？

陈竺：公立医院另外一个问题，就是怎么样发挥医务人员积极性的问题。我以为，要缓解人民群众看病就医问题，就一定要提升医务人员的积极性，提高医疗的质量和效率。未来我们可以做的事情很多，比如：医院内部的精细化管理，包括诊断治疗活动的规范化，如何通过提高效率、提高质量来进一步地缩短住院天数等等，其中潜力非常大。我认为，提升质量和效率与医院获得合理的经济效益并不矛盾，这就是公平和效益的统一，关键是管理。我觉得今后3年的试点当中，我们要对公立医院的法人治理结构，公立医院的一些内部管理，包括用人制度、激励机制等做非常积极的探索。

医生出诊费可能会有提高

永蔚：以药补医的体制要改革，医院由此造成了费用的减少和它的运转、维持怎么办？

陈竺： 咱们现在是三个补偿的路径，公共财政投入，还有医疗活动的收入。我想，这方面来看，公共财政是需要加大投入的。另外，客观地讲，目前医疗卫生服务当中，技术服务的劳动价值在价格政策上，我觉得还没有合理地体现，所以在适当的时候，也要考虑这方面的调整。另外，也有药师管理费用等这方面的考虑。实际上，医生处方也是一种劳动和技术服务，所以这方面适当地有一些药师费的收取，我觉得也是合理的。但是这是一个非常复杂的问题，我想也是需要试点来进行探索的。

永蔚：技术服务费和药师费，是可以体现一个医生的价值，使他能够达到优劳优得吗？

陈竺：我觉得特别是技术服务费用，一些高难度的手术等等这些，肯定现在的价格是不太合理的，应该适当地调整，如何调整，在什么样的时期调整，都是需要具体研究的。

永蔚：药师费怎么合理地体现？

陈竺：现在提的药师费，就是处方要增加一点费用，我想也就是一个合理的水平吧。你要既对医院有所补偿，又不要对群众造成太大的负担，不要让医保那边难以偿付，这里面需要一个平衡。

政府投入成倍增加个人自付比例递减

永蔚：可是我们也注意到有一个数字，说目前国家一年的医疗费用是6700亿元，而未来三年如果投入8500亿元，平均到每一年大约三千亿元，这个费用对于缓解看病难、看病贵起多大的作用？

陈竺：实际上有一个测算，现在不只六千多亿，实际上前年就是一万一千多亿了，就是我们国家卫生的总的支出费用，是一万一千多亿了，估计去年会超过一万二千亿了，经过过去几年的努力，公共财政增加投入，实际上个人支出的比例已经从最高的时候的60%降到目前的百分之四十几了，社会的投入在增加，政府的投入也是一个比较明显的增加。所以今后三年如果每年政府再投入两千八百亿，它是增强，它是在原来基础上，原来政府已经投入，去年接近两千四百多亿，加上两千八百亿就会超过五千亿了，这样一个格局当中，相对而言个人付费的比重就会下降，我认为这个对于缓解人民群众看病贵的问题会起到非常显著的作用。