深圳市多层次医疗保险体系初步建立 -- 中国发展门户网

1996年5月2日，深圳市人民政府颁发了《深圳市基本医疗保险暂行规定》，同年7月1日在全市推行。该文件与1992年5月1日深圳市政府颁布的《深圳市社会保险暂行规定》相比实现了三大突破：一是将基本医疗保险既保门诊又保住院的单一形式改为既保门诊又保住院的综合医疗保险和只保住院的住院医疗保险等多种形式，满足了不同人群的基本医疗需求；二是将综合医疗保险基金管理模式由全部实行社会统筹改为实行社会统筹与个人账户相结合，大大提高了医保基金的使用效率；三是将医疗保险费全部由用人单位支付改为由用人单位和个人共同支付，大大减轻了用人单位的经济负担。实践证明，该制度也存在一些先天不足，即只有基本医疗保险一个层次，难以满足群众的全部医疗需求。

经过三年多的广泛调研、深入论证和反复修改，2003年5月27日，深圳市人民政府颁布了第125号令《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》，2003年7月1日起正式施行。新《办法》在老《规定》的基础上，从四个方面对医疗保险政策进行了调整：一是建立多层次医疗保险体系，满足不同层次医疗需求；二是降低基本医疗保险缴费比例，减轻财政和企业经济负担；三是提高医疗保障水平，防止参保人因病致贫或因病返贫；四是加大违规处罚力度，确保医疗保险基金安全。

“十五”期间，深圳已初步构建了多层次医疗保险体系的框架。现在，在深圳，医疗保险体系分四个层次以满足深圳人不同层次的医疗需求：第一层次为基本医疗保险，体现全国各地一致性，无论是经济发达地区还是欠发达地区都一样。第二层次为地方补充医疗保险，体现地区经济差别。深圳规定参加基本医疗保险的参保人均必须参加地方补充医疗保险。第三层次为公务员医疗补助和企业补充医疗保险，体现同一地区单位间经济差别。经济状况较好的企业，可以自主决定独自承办或委托金融机构承办企业补充医疗保险。政府机关和全额拨款事业单位干部职工可以享受公务员医疗补助。第四层次为商业医疗保险，体现个体经济差别。

在这里，前三个层次为多层次社会医疗保险体系，如果多层次社会医疗保险体系尚不能满足全部医疗需求而又有经济能力的参保人，可以自愿购买商业医疗保险。第二、三、四层次均为第一层次基本医疗保险的有效补充。

医保覆盖“全面开花”

“十五”期间，深圳医疗保险的扩面征缴“全面开花”，增长迅速。

按照《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》的规定，深圳市所有的用人单位和职工都必须按规定参加基本医疗保险、地方补充医疗保险。用人单位是指本市行政区域内所有机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、中介机构。职工是指用人单位所属在职人员、规定的退休人员和具有本市户籍的领取失业救济金期间的失业人员。

如何让医疗保险真正能覆盖到所有的用人单位和职工？一系列具体的措施破土而出：随着深圳市社会保险个人缴费窗口对外服务，深户灵活就业人员和有经济能力的深户城镇居民同时被纳入养老保险和医疗保险覆盖范围；随着深圳市农村城市化工作的全面展开，深圳市农村城市化人员中，达到国家法定退休年龄的人员，在补交一定金额养老保险费后，由养老保险基金按月支付养老金，同时由养老保险基金为其缴纳医疗保险费，从此被政府编织的医疗保险网所覆盖，而年满18岁至不足国家法定退休年龄的人员，根据集体经济状况，可全员选择参加综合医疗保险或住院医疗保险；随着政府对低保人员的关注，2004年7月13日深圳市劳动保障局、深圳市民政局等部门联合发文，将我市享受最低生活保障待遇、未参加医疗保险的18周岁以上居民纳入住院医疗保险覆盖范围，费用从市福利彩票公益金中列支。

数据能说明一切：2000年年末深圳市基本医疗保险参保人数为82.84万，2001年年末－2005年年末参保人数分别为106.39万、127.38万、165.63万、231.36万、269.58万，与上年同期相比增长率分别为28.43％、19.73％、30.03％、39.68％、16.52％。整个“十五”期间，深圳基本医疗保险参保人数净增长186.74万，五年增长率为225.42％，年均增长率为26.62％。

深圳医疗保险的扩面征缴为深圳市医保基金总量的持续增长打下了坚实的基础，整个“十五”期间，深圳医保基金不仅做到了收支平衡，而且有一定的结余，医保基金的保障能力和抗疾病风险能力明显增强，为迎接深圳人口老龄化高峰期的到来打下了良好的经济基础。

医保待遇水平全国居首

“十五”期间，因作为基本医疗保险统筹基金支付最高限额计算基数的市城镇职工平均工资由2.3万元增长到3.2万元，加上从2003年7月1日开始增加地方补充医疗保险待遇，深圳医疗保险（含基本医疗保险和地方补充医疗保险）统筹基金支付最高限额由2001年的9.2万元增长到2005年的32.8万元，五年医疗保险统筹基金支付最高限额增长了3.57倍。深圳医疗保险待遇水平继续保持全国首位。

据了解，连续参保3年以上的参保人，基本医疗保险统筹基金支付最高限额为市上年度城镇职工平均工资的4倍，2005年7月－2006年6月医疗保险年度内为12.8万元；地方补充医疗保险基金支付最高限额为20万元。2005年7月－2006年6月医疗保险年度内两项医疗保险统筹基金支付最高限额合计为32.8万元。在深圳，住院医疗保险费远远低于综合医疗保险费，但住院医疗保险待遇与综合医疗保险的住院医疗待遇完全一样，包括医疗保险统筹基金支付最高限额也一样。

另一个体现医疗保险待遇水平的重要指标是医保药品目录。“十五”期间，深圳地方补充医疗保险药品目录在国家和广东省基本医疗保险药品目录基础上增补了826种药品；增设了地方补充医疗保险诊疗项目，将心脏移植、肝脏移植和恶性肿瘤细胞免疫疗法纳入地方补充医疗保险基金支付范围，在全国开创先河。最近，给广东省内5家最高水准的医院授予深圳医保定点医疗机构资格，给肿瘤患者带来了福音。

医保定点机构不断增多

为实现“小病在社区、大病进医院”的目标和解决群众普遍关注的“看病难、看病贵”，“十五”期间，医保定点医疗机构不断增多，参保人足不出社区，就能享受医疗保险待遇。2001年初，深圳市医疗保险定点医疗机构仅230家，2005年底达到594家，整个“十五”期间增长了2.58倍。

为了让更多的基层医疗机构能纳入到医保体系中，深圳规定，公立医院在社区新开设的社区健康服务中心、社区医疗服务站，只要申报的材料齐全，全部被纳入劳务工医疗保险和基本医疗保险定点医疗机构。尤其在2004年－2005年深圳市创建文明城市期间，为配合创建工作，当时全市共有340多家社区健康服务中心，除1家流动社区健康服务中心外，一次性全部纳入医保定点医疗机构范围。由于社区健康服务中心贴近群众，次均门诊医疗费用明显低于大医院，因此将几乎所有的基层医疗网点都纳入定点医疗机构范围，为参保人就医提供了便利条件，为基层医疗网点的生存和发展创造了有利条件。

医保结算办法“以人为本”

2005年9月深圳市出台了“超本院住院平均费用偿付标准4倍以上部分单独结算”的政策，解除了定点医院收治危重、高额医疗费用参保患者的后顾之忧，减少或杜绝了因住院医疗费用高不符合出院标准而赶参保患者出院的现象，从根本上解决了危重参保患者“住院难”的问题。2005年超本院住院平均费用偿付标准4倍的病例1366个，医保基金支付超4倍以上的部分达到2437万元。这一结算办法的改进，受广大定点医院和参保人的普遍欢迎，被誉为社保部门落实“以人为本”科学发展观的民心工程。

“十五”期间，深圳已形成了一个较为科学的医保结算体系：定点医疗机构门诊、定点零售药店一般基本医疗费用和地方补充医疗费用按服务项目结算；门诊大型医疗设备检查和治疗费用按核定的每门诊人次平均特检费用偿付标准结算；门诊血透基本医疗费用和地方补充医疗费用按协议规定的费用偿付标准总额结算；一般住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按平均住院费用偿付标准结算；8大类31个病种或治疗手术的住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按病种费用偿付标准结算；长期住院的精神分裂症病人的住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按年度包干结算。

劳务工医保惠及百万劳务工

“吃药打针只花了7元钱，真的很实惠！”荣丰电器厂的一名女工王江月在持劳务工医保卡看病后，发出了这样的感慨。2005年3月1日，深圳市开始在龙岗区布吉街道、龙岗街道和宝安区龙华街道、沙井街道4个街道进行劳务工医疗保险试点，同年9月，又在每个区选1－2个街道共12个街道进行扩大试点，到2005年年底，在不足一年的时间里，参加的劳务工就达到了124万，劳务工医疗保险参保人数加上参加住院医疗保险的劳务工人数达到了293.95万，占全国参加医疗保险劳务工人数的43.10％，在全国大中城市中排首位。

为劳务工建立专门的医疗保障制度成为深圳“十五”期间医疗保险改革的一个大胆而又创新的尝试。深圳作为一个有着数百万外来劳务工的城市，如何解决劳务工的就医难问题一直备受关注，为了让劳务工能够就近、低费看上病，看好病，劳务工医疗保险从一开始就针对劳务工收入较低、年纪较轻、大病较少的就医特点，提出了“低缴费，广覆盖，保基本”的三大宗旨。

按照《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》，劳务工医疗保险的缴费标准为12元，其中企业交8元，劳务工交4元，这就意味着，外来劳务工每月只要交4元钱，到医院看病时就可以按一定的比例报销门诊或住院的医疗费用，每人每年报销的医疗费最高可达6万元。针对劳务工医疗保险存在的药品目录品种偏少和住院费用自付率过高的问题，劳务工医疗保险进行了调整，可报销药品门诊由900种扩充到1200种，住院由900种扩充到1861种，住院起付线降低100元，住院费用自付比例由65％下调到40％以下，调整让劳务工获得了更多的实惠。

医保全方位立体监控网基本形成

“十五”期间，深圳医保的监管力度也不断加大，基本形成了全方位立体监控网络，最大限度地保障了参保人的利益。据统计，2000年－2005年间，深圳市社保机构共扣医院违规款达2927.53万元，而近几年来取消或暂停了定点资格的定点医疗机构就达到52家。

在对全市定点医疗机构的管理中，深圳社保机构采取了协议管理和季度检查相结合的办法。所谓协议管理，即每两年社保机构就和全市定点医疗机构签一次《协议书》，规范双方的权利和义务，特别是对违反医疗保险规定的行为给予严厉处罚。如《协议书》明确规定，对超限使用药品、超范围和超量带药的，医院应向社保机构支付1－5倍违规费用数额的违约金；对挂床住院、轻病入院、将不可记账的费用记账、不按物价部门的规定收费的，医院应向社保机构支付6－10倍违规费用数额的违约金；对冒名住院、做假病历等采取违规手段增加医疗保险基金不合理支出的，医院应向社保机构支付11－30倍违规费用数额的违约金等。同时坚持每季度对定点医院的病历和门诊处方进行联合交叉检查，检查患者的用药和其他诊疗项目，将违规行为及时反馈给医院，并提出具体整改意见。

深圳还建立了医保监督员管理制度。随着医疗保险险种不断增多，参保人不断增加，工作量大量增加。为了缓和医疗保险工作人员严重不足的矛盾，2004年开始向社会公开招聘了一批医疗保险监督员。这些医疗保险监督员，像侦察兵一样长期在定点医疗机构巡视以发现违规行为的蛛丝马迹，重点监督借卡看病、冒名做特检、以药换药、以药换物，核查门诊透析参保人的透析次数等等，收到了很好的效果。

另外，为了发动全社会都来监督医院的行为，深圳还出台了《深圳市城镇职工医疗保险违规行为举报奖励办法》，举报经核实后，市社会保险机构将对署名举报人予以奖励，奖励金额为查实违法、违规数额的20％。

电脑实时监控；开展专项检查；用平均住院费用和住门比指标进行宏观调控；严厉查处违规行为并及时曝光；按照逐级审核原则，严格把好医疗保险费用审核关；坚持使用电子监察系统，依法行政；加强与卫生等有关部门的沟通协调，形成监管合力；建立医疗保险病种费用公示制度等等，这些制度都构成了医保全方位的立体监控网。

医保法规层次不断提升

医疗保险与社会保险其它险种一样，需要依靠法律作为后盾强制实施。“十五”期间，深圳还不断努力提高医保法规层次，使医疗保险制度由规范化、制度化向法制化过渡。

1996年颁布实施的《深圳市基本医疗保险暂行规定》属于政府一般规范性文件，2003年深圳市颁布实施了《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》，以政府规章的形式对医疗保险作了全面的规定，政府规章的法规层次显然高于政府一般规范性文件。

目前，深圳的社会医疗保险政策法规体系包括了《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》及其十个配套管理办法，制度比较齐全，操作比较规范，效果比较明显。深圳市新的医疗保险制度以政府规章的形式颁布实施三年多来，我市对其实施情况一直在跟踪调研，及时发现问题，并提出解决问题的方案，拟待条件成熟后建议正式列入市立法计划，进一步提升法规层次，上升为地方法规。

新闻链接

深圳于1992年建立基本医疗保险制度，2003年颁布实施《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》及其配套文件。我市社会医疗保险的覆盖范围包本市行政区域内所有机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、中介机构及其所属在职人员、退休人员和具有本市户籍的领取失业救济金期间的失业人员，个体经济组织中的本市户籍从业人员也参照执行。

具体而言，社会医疗保险包括了基本医疗保险、地方补充医疗保险和生育医疗保险等制度，实行和遵循公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与社会生产力发展水平相适应等原则。基本医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合的基金管理模式，地方补充医疗保险和生育医疗保险则实行社会统筹。

其中，基本医疗保险又分为综合医疗保险和住院医疗保险两种形式。（记者杨丽萍通讯员沈华亮）

来源：深圳特区报