他山之石：美国、英国、德国健康现代化概况

德国的健康现代化

德国是世界上最早实施社会保障制度的国家，是社会强制型健康保险体制的典型代表（Cockerham，2011）。从1883年俾斯麦政府的制度化改革以来，德意志联邦共和国的健康服务体系没有很大变化。当时制定的健康计划建立在三个主要部分之上：强制保险；免费健康服务；患病救济。目前，德国的健康保险以强制型社会健康保险为主，自愿型商业健康保险为辅（Busse，2014；刘涛，2014）。2014年，德国人均健康支出为5119美元/人，健康支出占GDP比例为11.03%，平均预期寿命为81.2岁（表-德国健康支出和预期寿命，1960-2014）。

表-德国健康支出和预期寿命，1960-2014

德国的健康保险有两种类型：一种是法定健康保险（SHI, Statutory Health Insurance, Gesetzliche Krankenversicherung）也叫疾病基金（Sickness Funds），另一种是私人健康保险（PHI,PrivateHealth Insurance, Private Krankenversicherung）即商业健康保险，分别有疾病基金与商业保险公司负责提供。数据来源：OECD, 2017.

法定健康保险

法定健康保险是强制性的，为大多数国民提供基本医疗保障。德国《社会保险法》中明确规定了必须参加法定医疗保险的标准，大约税前年收入低于5万欧元的人必须参加法定医疗保险，而税前年收入超过这个标准的人就不被强制参加法定医疗保险。这些人可以在法定健康保险机构和商业健康保险公司之间进行选择。

目前，德国疾病基金提供的法定医疗保险通过强制或自愿的方式覆盖了全德国近90%约720万的人口。其中，属于义务投保者的主要是工人、职员及学徒，此外还有海员、养老保险金及失业金领取者、自由职业者、传媒工作者和大学生等。余下的近10%的居民大都参加商业健康保险，其中某些特定的职业（如公务员）强制投保PHI，而其他的可作为SHI的替代。剩余的特定人群（如军人和警察等）享受免费医疗。

每人必须交纳健康保险费，参加法定健康保险的保险费根据雇员和雇主各付50%的原则（无工作单位的，国家支付一半，其余部分个人支付），按照一定的百分比逐年从被保险人的工资中扣除。缴费基数设封顶线和保底线，2001年封顶线为3350欧元，保底线为325欧元，即3350欧元以上部分不再征缴，而工资性收入低于325欧元可免除缴费义务，封顶线和保底线由政府每年酌情加以调整。

德国健康体制的最大特点是第三方付费：对每个参保人，一旦发生疾病，即可到有关诊所、医院及康复机构进行诊治，所产生费用由所投保的保险机构支付。目前，德国全国共有三百余家有权提供法定健康保险服务的保险公司。这些保险公司依靠雇员、雇主依法缴纳的保险费和政府酌情给予的财政补贴为投保人提供健康保险服务，实行按病种标准定额付费，医师会在短时间内安排各种检查、治疗，使患者早日康复出院。

商业健康保险

德国的商业健康保险具有几乎与法定健康保险相同的历史，目前德国最大的商业健康保险公司——德国健康保险公司（DKV公司）就已经有90年的历史了（刘青，2015）。一部分德国人是商业健康保险的独立投保人，另一部分既是法定医疗保险的投保人，也是商业健康保险的自愿投保人，商业保险与社会保险互为补充。“双元并立，结构互容”的特点使德国健康保险体制具有较高的稳定性和一定的灵活性。

在德国，近90%的人口参加了法定健康保险，约10%的人口也已经购买了商业健康保险，商业健康保险市场已接近饱和状态。全国人口只有八千多万，而市场上专业的商业健康保险公司却超过了50家（张玲玉等，2008）。商业健康保险市场已经进入垄断竞争阶段，大部分业务集中在少数几家公司手中，业务规模增长平稳、缓慢。

德国商业健康保险的产品丰富、保障全面。既有针对不参加法定医疗保险人群的保障全面的替代型健康保险产品，也有针对已参加了法定医疗保险人群的各种保障单一的补充型健康保险产品。既有终生保障的产品，也有短期的产品。保障内容涵盖了住院和门诊的检查费、诊断费、治疗费、手术费、护理费、康复费、住院津贴、病后疗养、海外治疗和急救、牙科和眼科治疗，甚至健康体检和验光配镜等名目。  

      据悉，《中国现代化报告2017》是中国科学院中国现代化研究中心主任何传启及其团队完成的第16部年度报告，是“十三五”国家重点图书出版规划项目，由北京大学出版社出版。