他山之石：美国、英国、德国健康现代化概况

英国国家健康战略

英国是世界上较早开展健康战略研究的国家之一，英国的健康战略是与其NHS体系的改革与发展紧密地联系在一起，国家健康战略的实施完全贯穿于NHS制度的改革与发展过程中。在制定健康战略的程序上，采取由上而下逐渐过渡到自下而上的模式，近期的战略制定，民众得以广泛参与，重视社会资源与资本，动员社会各界共同参与健康改革与发展。在关注质量和注重效率的基础上，突出对弱势群体的关注，强调健康服务可及性的公平。关注健康投入，关注人、财、物等资源对国家健康制度改革的支撑作用。注重科技发展，及时将信息技术应用到NHS中，以改善NHS的效率。基于居民健康服务需要的变化，适时调整健康战略，一般5～10年为一个战略周期。

1989年改革

1989年，针对当时NHS制度缺乏效率，尤其是住院手术等候时间较长，引起了广大民众的强烈不满，政府发表了一份对NHS进行改革的白皮书。这次改革强调多层次、广覆盖和公平就医的原则，从健康机构、健康管理部门和全科医生三个主要方面实施改革措施。

其一，健康机构方面，首先要求大型医院，接着是所有其他健康相关机构和健康协会脱钩，变成自我管理、自我经营的NHS健康组织。其二，健康管理部门方面，进行职能转换，从管理者变成购买者，在对比价格和服务质量的基础上，通过合同方式，从公立或私立健康组织购买服务。其三，全科医生方面，①规定为NHS服务的GP退休年龄为70岁；②对GP实行按人头付费，并将注册居民人头费在GP总收入中的比重从原来的40%提高到60%，对在贫困地区开业的GP给予特殊津贴，提高75岁以上老者和5岁以下儿童的人头费用；③引进GP预算拥有计划。

1997年改革

1997年11月，英国卫生部发布了白皮书，提出了NHS改革的10年规划。该规划基于六个基本原则：坚持广覆盖、就医机会人人平等原则；进一步下放权力，地方政府有权决定当地健康服务的供给水平；打破部门障碍，强调合作精神；提高效率，消除官僚作风，确保NHS的每一分钱都花在病人身上；在控制成本的同时要保证医疗服务的质量；重新树立社会对NHS的信心，使NHS制度成为全民可以信赖的健康服务制度。

21世纪的NHS改革

在2001年，布莱尔首相要求健康部门开展长远的健康发展战略的研究。当年3月正式启动了“获得未来的健康——从长远角度看”的研究工作，以Derek Wanless博士为首的研究小组经过2年的努力，对国家健康服务制度未来20年的发展趋势进行了系统分析，提出了英国健康事业发展的长期战略（Wanless，2002）。该研究报告还根据英国健康事业发展的状况和所面临的挑战，提出了健康系统改革与发展的两个目标：其一，是消除国内健康系统绩效不可接受的差距；其二，是消除与其他发达国家健康系统绩效的差距。基于这两个目标，该研究提出实现目标所需的三个支撑体系：健康资源、人力资源、信息和技术资源；同时，系统分析了影响获得这些资源的主要因素：健康服务的质量及其持续性，病人和社会不断变化的期望，医疗技术的进步，人口结构变化及其产生的不断变化的健康需要，健康服务资源的价格（包括人力资源的价格），生产力的提高。最后，专家还提出每隔5年左右的时间，对实现战略计划目标所需的健康人力、信息和技术等资源进行评估。

另外，该研究报告还对2022年英国的NHS进行了展望，报告认为：2022年英国的NHS应该致力于实现高水平的临床诊疗标准，满足患者和社会日益增长的健康期望，即以患者为中心，保证健康服务供给和需求的安全，提供高质量的快速而舒适的诊疗服务。

2007年，NHS投资与改革计划的目标基本完成。由此，英国卫生部又委托Lord Darzi博士开展了“报告的NHS，报告的未来”（Our NHS, Our Future）的项目研究，该研究系统回顾了NHS最近10年的改革和发展历程，通过与患者、居民，以及健康转移人员的互动，系统评述了NHS改革与发展所面临的调整，并提出NHS未来的发展方向和策略（Darzi, 2007）。NHS面临的四个挑战是：与NHS人员一定确保临床决策是未来NHS的核心和服务提供模式；改善患者保健，包括为慢性、致命性疾病的患者提供高质量与连续性的服务，确保患者受到尊重，并享有安全与整洁的环境；提供方便可及的卫生保健服务，整合初级卫生保健与二级医疗服务；提高卫生资源的利用效率，为患者提供最适宜的卫生保健服务。

同时，该研究报告提出了新的NHS愿景：提供具有世界水平的高质量的健康保健服务，主要包括以下几个方面：①公平：充分考虑个体和多样性基础上的可及性的公平；②个性化：满足每个人的需要和远望，尤其是最弱势人群，使他们能够在可以选择的时间和地点得到服务；③有效性：强调患者所接受的服务效果应该是世界上最好的；④保证安全，当患者和居民接受卫生服务时给他们以信心。

另外，为了实现这一愿景，研究报告提出了以下建议：①提升NHS的服务能力，并集中改善卫生服务质量；②鼓励NHS工作人员和其他相关人员为患者和居民提供个性化的卫生保健服务；③转变领导方式：有效地满足患者需求，使其参与NHS决策，基于循证依据，对患者的需要和选择作出快速反应；④联邦政府应支持地方的卫生改革，而不是指挥地方的卫生改革，并为地方的改革提供适当的激励机制；⑤充分利用有限的卫生资源，提供高效与高质量的卫生保健服务。

该研究报告所关注的重点领域在以下几个方面：孕产妇和新生儿保健；健康促进；儿童健康；计划保健；心理健康；慢性疾病；急性病治疗；临终关怀。