他山之石：美国、英国、德国健康现代化概况

健康保险

美国健康保险主要由政府健康保险和商业健康保险两个部分组成（表-美国健康保险体系概览）。在2014年65岁以下人口中，商业健康保险覆盖率约为63.7%，政府健康保险覆盖率约为23%，无保险人口约为13.3%（图-2014年美国65岁以下人口健康保险覆盖率（%））。而2014年，33.9%的个人健康支出由商业健康保险支出，22.7%由Medicare支出，17.4%由Medicaid支出，患者自付费12.9%，剩余的支出来自其他类型保险和计划。

表-美国健康保险体系概览

注：本图数据为65岁以下非机构人员（civil noninstitutionalized population）健康保险覆盖率。2014年美国总人口为31886万，65岁以上人口为4591万，65岁以下总人口为27295万人；65岁以下非机构人员为26797万人，机构类人员为498万人。在政府健康保险中，Medicare的目标人群为65岁以上人群和残疾人，2014年Medicare的参保人数为5380万人；Medicaid的目标人群主要是65岁以下贫困人群，其非机构人员健康保险覆盖率为19.6%。

图-2014年美国65岁以下人口健康保险覆盖率（%）

美国政府提供的健康保险

美国政府提供的健康保险有多种类型，这里主要介绍其中的两个计划：医疗照顾计划（Medicare）和医疗救助计划（Medicaid）：

医疗照顾计划（Medicare）

Medicare是美国联邦政府于1966年开始实施的国家健康保险计划，旨在为已经缴纳过工薪税（payroll tax）的年满65岁的美国公民，以及被社会保障局认证为残疾人或患有晚期肾病、肌萎缩侧索硬化症的病人（年龄小于65岁）提供健康保险。Medicare的资金来源为医院保险信托基金（Hospital Insurance Trust Fund）和辅助医疗保险信托基金（Supplementary Medical Insurance Trust Fund）。Medicare包括四部分，分别为住院保险（Part A Hospital Insurance）、补充医疗保险（Part B Medical Insurance）、医保优势计划（Part C Medicare Advantage Plans）以及处方药计划（Part D Drug Plans）。其中，住院保险部分是强制性的，所需资金通过政府征收的工薪税来筹集，所有雇主和雇员各交纳工资总额的1.45%，以支持住院医疗保险的资金需求。

医疗救助计划（Medicaid）

Medicaid是为那些收入和资产不足以支付其健康保险的所有年龄段居民提供的政府保险计划。Medicaid的经费来源主要是州政府，联邦政府通过医保和医助服务中心（Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS）提供配套资金。在联邦政府的指导下，各州政府制定本州的医疗救助计划并负责具体实施，包括贫困线和资产标准的设定以确定申请人资格，保险涵盖的医疗服务范围，医疗费用报销水平等。州政府每年审核参保人的收入和资产状况，以确定是否保留其投保资格。Medicaid可提供包括住院和门诊服务、医疗化验检查、母婴保健、预防医疗、家庭护理等各种日常生活需要的健康服务，且各州的医疗保障不尽相同（Roemer，1982）。

美国商业健康保险

美国的商业健康保险主要包括三类：非营利性商业健康保险、营利性商业健康保险和管理式健康保险计划（张奇林，2005；李超民，2009）：

非营利性商业健康保险

蓝十字（Blue Cross）和蓝盾（Blue Shield）医保组织由蓝十字蓝盾医保联合会（双蓝联合会）和39家独立经营的蓝盾蓝十字地区医保公司组成，创立于20世纪30年代，是美国目前最大的非营利商业健康保险公司。蓝盾由医生组织（美国医疗协会）发起，成立了全美蓝盾计划协会，开展医疗保险服务，承保范围主要为医生出诊费用保险和手术费用保险。蓝十字由医院组织（全美医院协会）发起，成立了全国性的蓝十字协会，承保范围主要为住院医疗服务。

营利性商业健康保险

营利性商业健康保险主要包括以下三类：一是团体健康保险，根据法律规定，雇主必须为符合参保条件的员工购买团体健康保险。二是补充健康保险，承担主要保险产品所不能保障的一些医疗费用风险，对健康保险的起付金额（或称免赔额，Deductible）、最高封顶线以及不予承保的某些疾病提供补充或替代的保障。三是个人健康保险，指个人直接从商业保险公司购买健康保险产品（侯宗忠等，2009）。

管理式健康保险

管理式医疗出现于20世纪60年代，起初是为了提高医疗服务的质量和效率，并提供预防保健服务，后来发展成为以控制医疗费用为主要目的的一种医疗保险模式。典型代表有健康维护组织（HMO）、优先选择提供者组织（PPO）、专有提供者组织（EPO）和服务点集合（POS）等。到2008年，管理式医疗在美国健康保险市场中的市场份额已超过60%。

医生的培养和管理

在美国，一名成功的专科医生往往需经历以下几个过程：普通的本科教育—医学院医学生教育—住院医师培训—专科医师培养—晋升专科主治医生—成为某一医院的正式雇员，前后约需15年时间。美国学生获得大学本科学士学位，并通过美国医学院入学考试，可申请到医学院就读。医学院毕业获得医学博士学位后，可参加美国执业医师执照考试。住院医师培训需要3~7年，专科医生培训需要3～5年，并通过相应考核（王晓阳，2007；刘滨等，2007）。

美国医师执照由各州政府颁发。执业医师每隔1～3年须向州医学委员会提供行医情况报告，每隔10年还要通过又一轮的资格考试，才能继续获取医师执照。美国提倡医师终身继续教育，执业医师每年必须取得相应的继续医学教育学分（陈天辉等，2002）。

美国医生大致有三种行医方式：其一，自主行医，指在私人诊所行医和与医院建立合同关系行医。其二，医院雇佣。其三，合伙人制集体行医。