尽管农村医疗救助制度已实行了近三年，“不过大部分地区尚未建立持续稳定的筹资机制，”民政部调研发现，“各地医疗救助资金虽列入了预算，但在以GDP为主要指标的政绩考核体系下，医疗救助预算实际到位情况并不理想。”

“医疗救助在农村医疗保障网中起到‘兜底’作用，其目的是为那些没有任何医疗保障的贫困人群提供基本医疗保障。”武汉大学政治与公共管理学院刘玉恩11月25日向《第一财经日报》介绍。

事实上，我国农村医疗保障制度由新农合及农村医疗救助共同构成，但前者面向所有农民，实质是一种社会保险；后者面向农村贫困人群，实质是一种社会福利，也是政府的一种义务。

从卫生部公布的本年第三季度情况看，新农合运行在全国进展很快，参合率达85.96%，年初制定的今年覆盖全国80%以上县的目标已基本实现。在筹资方面，中央财政补助及落实情况有明显提高，第三季度到位经费占本年度已筹资额度的23.23%，而去年同期仅为13.14%。

不过，虽说整体农村医疗保障制度不断落实，但现实问题亦不容忽视。

“总体上说，新农合受益面还是偏小些，”中山大学公共卫生学院卫生管理系主任陈少贤认为，“新农合应向大病统筹、门诊报销和医疗救助形式相结合方面进展。”

但现实是，“需要医疗救助的人数庞大，纳入医疗救助范围的比例不高。”一份民政部2006年在湖南、云南、上海等七省市进行的城乡医疗救助调研项目中写道。

现状堪忧

刘玉恩与民政部医疗救助的官员一起完成了这项课题的调研和写作。调研显示，自2003年实行以来，截至去年，已有87%的样本县实行了医疗救助制度。

民政部、卫生部、财政部《关于实施农村医疗救助的意见》要求，农村医疗救助主要针对农村五保户和农村贫困户家庭成员实施，及地方政府规定的其他符合条件的农村贫困农民。

目前，我国共有农村低保、五保、特困对象3295万人，这三者占农业人口比例，东部为2.78%，中部为3.17%，西部为5.37%，“越是贫困地区比例越高，新疆和甘肃，已超过10%。”

但如此众多的需要救助人群，实际被纳入救助范围比例并不高，全国平均为65.64%，中、西部比例更低，还有近一半的贫困人口没有被纳入。

西安交通大学社会学系主任赵文龙副教授的一项调研也发现，作为典型的农业大市，安徽某市农村医疗救助状况令人担忧，该市农村近10万的特殊困难人口中，因病致贫、因病返贫人员约占30%。

11月26日，赵文龙向本报记者介绍，该市三县一区主要依靠自身财力自定农村医疗救助标准。

而按民政部文件规定，医疗救助资金筹集渠道各有不同，村医疗救助资金主要由上级财政拨款、地方配套、彩票公益金及社会捐助等渠道。但该市“目前救助资金仅仅依靠财政拨款，地方配套资金几乎没有，社会捐助等渠道无从着落”，赵文龙说，“这样，该市的筹资渠道很不通畅。”

医疗救助门槛也偏高。“目前各地确定的救助起付线过高，救助封顶线又偏低，个别县对除五保户以外的其他救助对象规定了5000元的起付线，对除五保户、特困户以外的救助对象规定了1万元的救助起付线。”赵文龙说。

“如此高的起付线，一般农村医疗开支达到这个标准的少之又少，即使有些居民医疗开支能达到起付线，但过低的救助比例与封顶线，使农村医疗救助的功能受到削弱。”赵文龙说。

同时，调研还发现，医疗救助政策基础薄弱，该市农村医疗政策像其他地区医疗救助一样，还处在刚起步阶段，尚无立法和具体实施的行政法规，也缺乏统一政策要求的医疗救助计划。

“三县一区的农村医疗救助工作均由民政局救灾办公室代替，有的县救灾办公室只有1～2名人员，要负责好救灾救济、农村特困救助、城市低保、农村医疗救助等多项工作，力不从心。”赵文龙说。

筹资渠道不畅

那么进行农村医疗救助的难点何在？调研发现，最主要的是资金严重匮乏。当前农村医疗救助资金主要来自地方政府财政预算和中央财政转移支付，但各级政府具体筹资责任并没有明确。

尽管农村医疗救助制度已实行了近三年，“不过大部分地区尚未建立持续稳定的筹资机制，”民政部调研发现，“各地医疗救助资金虽列入了预算，但在以GDP为主要指标的政绩考核体系下，医疗救助预算实际到位情况并不理想。”

刘玉恩向记者介绍，从财政流向来说，县级财政很困难。由于分税制问题，农村医疗救助实际上与地方财政实力有很大关系，“中央和地方资金配套实施救助，地方没有办法拿出。”

更为典型的是，“医疗救助预算常被其他预算挤占，缺乏持续稳定的筹资机制，且医疗救助资金安排受主要领导影响较大，缺乏制度性的‘硬’约束。”刘玉恩强调。

从民政部去年调研资料看，全国共有一半以上资金来自于县级财政。“在分税制财政体制下，中、西部地区县级政府财政状况并不宽裕。所以，随着医疗救助覆盖面的进一步扩大，中西部县级财政压力也将越来越大。”刘玉恩认为。

除了各地筹集医疗救助资金压力大，更为关键的问题是缺乏科学的资金测算方法。而在缺乏科学资金测算方法前提下，各地为了不使资金超支，总是制定各种控制资金方法。

不论东部富裕省还是西部贫困省，都设置了比较严格的控制资金使用方法：设置救助起付线、封顶线和补偿比例。

总体来看，“起付线”过高，在全国31个省区市中，“起付线”超过800元的省有7个，超过400元的省有19个；与此同时，大部分地区“封顶线”也过低，“各省份封顶线算术平均值为5263元，个别地方甚至只有1000～2000元，且以家庭为单位全年累计。”

“不合理的资金控制方法，最终使得救助资金大量结余。许多地方医疗救助资金使用比例不到50%，”刘玉恩说，“本来各地安排的救助资金数量有限，再加上较低的使用比例，这样就使医疗救助发挥作用有限。”

同时，“为了减少工作量，一般都规定申请救助周期，有的规定为一年，有的为一个季度。”这也就意味着，对救助对象而言，必须先垫付全部医药费用，到季度末或年末再申请医疗救助。

“事实上，对于这些贫困人口而言，他们几乎是绝对贫困，无力先行支付医药费用，”刘玉恩说，“结果，就会出现救助对象因无力垫付医药费用，最终选择不去就医。”

不过，尽管有这样那样的运行机制问题存在，但刘玉恩认为：“各级政府应该承担的责任目前还很不清楚，另外医疗费用需求也很难衡量，但如果体制理顺的话，人力、物力还是会有一定的保障。”

补偿与协调机制仍未到位

根据赵文龙的调研，富裕农村和贫穷农村在对民生关注上，各个地方表现也不一样。

“农村医疗救助上下各级应该出一部分，但到底比例是多少，是不清楚的。”赵文龙说，有财力的县，推动力强一些，医疗救助结果会好；但有些地方，政府认为仅是一项工作，不得不做而已。

调研发现，能否享受到医疗救助与救助病种范围直接相关，并涉及到具体补偿比例等。目前，各地救助范围各式各样：“有只救助大病的；还有只救助住院的；有只救助常见病的；还有既救助大病又救助常见病的。”

同时，确定大病、小病的方法也各不相同。“有的按医药费用来确定，有的按是否住院来确定，还有的甚至按住院天数来确定。”刘玉恩介绍，“绝大部分地方规定只对重大疾病进行救助，对常见病、慢性病进行救助的比较少，如上海和陕西宝鸡将慢性病纳入救助范围，云南昆明五华区将门诊纳入了救助范围。”

而“纳入救助范围的重大疾病种类很有限，大部分地区只规定5～8种重大疾病，个别地方规定重大疾病相对较多，如陕西宝鸡达到了25种，广西灵山达到了15种”。

但农村地区，救助户所患疾病大多为常见病、多发病，病情不足以达到住院程度。

同时，医疗救助需要财政、医药、卫生等部门在资金、技术等方面支持，但受制于当前部门之间界限，各部门沟通与协调不够。

“大部分地区农村医疗救助工作还仅是民政部门一家单打独斗，没有建立政府领导、部门配合的管理机制与运行机制。”民政部调研显示。

不仅民政、卫生等部门在通过多种形式开展医疗救助工作，且许多社会团体也在开展医疗救助工作，但各部门、团体之间沟通和合作非常不足，常是各忙各的，没有充分发挥部门联合、资源优化的整体功效。

“结果，一方面重复救助，部分人享受到多次救助；另外一方面，许多人享受不到任何救助。”刘玉恩说。

尽管农村医疗救助已实施了近3年时间，但绝大多数省市还刚刚建立医疗救助制度，实际的医疗救助工作还尚未大规模开展。

“因此，从目前到今后一段时间内，将会有大量基础调研、摸底和审核、复核工作，不仅工作量大，且又牵涉到很多医学知识，专业性强。”调研发现，“大部分地区没有设置专门的管理机构，也没有配置专门的工作人员，工作人员是从其他部门抽调过来的，或由人兼任。”(来源：第一财经日报 季谭)