3 扭曲的流向
虽然卫生总费用投入绝对数在逐年增加,体现在分配中,2005年医院费用占到65.09%,但具体到每所医院,公共财政支出占医院收入比重却不大。
刘国祥研究发现,由于公共财政补偿不足,自身补偿就成为医院补偿主渠道,从功能上说,医院费用构成包括不含药品收入的医疗服务收入(即医生劳务、检查、化验等)和药品收入两部分。
2005年,医疗服务收入占医院费用的一半左右。但这一部分费用,大多由检查、化验获得,主要原因是医院为扩大业务,纷纷上设备。因缺乏对工程项目的市场调查,增加了医疗成本。而为收回成本,提高设备使用率,医院又扩大检查、化验适用范围。
与此同时,纯医生劳务所得收入较少,因物价等原因,体现技术价值的挂号费、住院费、手术费等收费标准并不能反映医生劳务价值,也就是说在药价高涨的同时,医疗工作者的价值却远远落后了。
药品收入占了医院费用的比例更高一些,2005年全国药品总收入4142.10亿元;此前10年间,药品收入占医院费用的57%~62%,最高为1991年,达62%;目前,虽然国家加大了对医院“以药养医”的监管力度,使这一比例有所下降,但仍占40%左右,高于国家规定的占医院费用15%的要求。
不过,“即使药品收入占到医院费用的80%左右,除去国家规定的15%部分,剩下的65%都要回到药企,所以医院只是‘过路财神’,”卫生部医政司原司长于宗河对记者粗略计算,全国卫生总费用2004年达7500多亿,而整个医药体系(包括药厂、流通领域药企、零售药品企业)一年产值是3370多个亿。
“如果卫生总费用80%是用在医院,约有6000亿,其中药品收入就有3370亿元,剩下的2000多亿才是将近70000多所医院创造的收入。”于宗河分析道。
同时在药品收入中,门诊药品收入所占比重最大,为60%;住院药品收入占29.11%;零售药品收入呈现逐年递增趋势,由1990年的4.59%增加到1998年的16.05%,直到2005年的20%左右。
“这是由于看病费用高,医院和零售药店之间有差价,所以一些常见病和慢性病采取自我诊疗的比例大幅度上升,从而使零售药店收入猛增。”刘国祥分析。
他指出,卫生总费用快速上涨,原因之一是卫生机构在提供卫生服务时,通过多开检查单、化验单及用药处方等获得收入所造成的,而这一部分费用最终还是摊到居民个人卫生支出费用中。
这也是我国卫生服务补偿政策和价格政策之间存在不合理所致,“为了控制卫生费用不合理增长,必须调整卫生机构不合理收费结构,实施医药分业管理政策。”刘国祥说。
即使卫生总费用落实到医院费用分配层面,但不同层级医院,所获得费用的比例也有很大不同。卫生总费用研究报告分析,1990~2005年,城市医院所占卫生费用比重基本保持上升趋势,从32.76%上升到50.09%;县医院、乡镇卫生院占卫生费用比重均有明显下降,特别是乡镇卫生院所占比重从10.62%逐年下降到6.26%。
而从财务体制上看,政府向医疗机构的卫生资金分配通常以单位的需要为标准,而非具体项目需要,这样加深了资金运行体制的问题。
“面对这样的总费用流向,一方面要继续提高总费用水平,这是个发展概念,当然政府、社会和个人承担比例应该更合理;另一方面,更重要的是,不从整体医疗卫生体制上根本解决,就无法扭转这样的不合理资金流向。”一位研究者对记者说。
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