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2012年09月18日14:07 | 中国发展门户网 www.chinagate.cn | 给编辑写信 字号：T|T

• 陈竺:

我补充一点，如何确保大病的医疗服务能力。这个服务实际上也包括预防、早期的诊断和治疗、康复等等。有一些病我们知道，只能在大医院治疗的，比如说儿童的先心病，要体外循环，这是非常复杂的手术，目前还不能在基层医院进行，但是也要基层的配合，就是要把患者筛查出来。这个筛查的能力建设是需要过程的，这是一类主要依托我们的三级甲等医院、专科医院进行救治的疾病。

还有一些大病的诊断，特别是病因诊断可能主要是在大医院做的，但是它的日常服务在基层，也就是在县级医院甚至是乡镇卫生院做的。举一个例子，像尿毒症的血液透析，一般而言，一个终末期肾病的患者一周要做三次血透，在农村地区，不可能让一个边远地区的患者每周三次到地级市甚至到省会城市去，所以他必须到县医院进行透析。但是我现在掌握的情况是，我们2800多个县市级的医院当中，现在还有大概800个没有肾科医生，没有血液透析设施。比如说“9·7”彝良地震，我赶到地震灾区了。由于地震伤员常常有挤压伤，会造成高血钾，所以到那个地方，我马上问彝良县医院有没有透析能力？回答是没有。我到西部好几个县里面都了解到，他们没有透析的能力，所以必须把县级医院的能力提高起来。比如，Ⅰ型糖尿病确诊一般要到大医院做，因为糖尿病很复杂，有Ⅰ型、有Ⅱ型，Ⅱ型里面还有不同的情况，有的是不稳定性的，还需要用一点胰岛素，多数可能是通过口服药物，加上饮食的控制和适当的运动来控制，所以要做鉴别诊断。但是Ⅰ型糖尿病是胰岛素依赖型的，每天都需要胰岛素，过一段时间应该做随访，看血糖控制的情况、并发症的情况，像这类工作，也应该以县医院作为一个区域的医疗技术的中心服务平台来进行提供。但是我现在知道的情况，我们县医院当中，内分泌学科十分薄弱，这是我讲的我们要提升能力。

2012-09-17 11:09:12

• 陈竺:

除了医务人员这方面的能力不足以外，还要提到药品，特别是基本药物的供应保障能力。大家注意到血友病这一次列入了20个大病，血友病的治疗离不开血浆制品类的药物，就是凝血因子Ⅷ，还有凝血酶原复合物，里面含有Ⅸ因子，这是乙型的血友病必需的药品。但是新闻界的朋友们可能都知道，我们国家现在的血浆制品药物处在一个非常严峻的紧平衡的状态，有的时候我们连抢救用药都有断货的情况。

所以大病的救治保障，不是有人买单就可以了，不是这么简单的事情，实际上是要把整个医疗服务体系的能力建设提高到一个新的水平，而且要把保基本、强基层、建机制作为基本原则。这就是为什么卫生部最近准备就这方面的工作进行再部署。保障水平上去了，服务水平、质量控制、对基层医院的支持，都必须要跟上去，包括费用控制。刚才刘部长已经提到了，如果费用不能合理控制的话，我们现在大病保障的基金，实际上还是从基本医保当中拿出一个小部分，是拿5%还是10%，这个由各地根据实际情况确定的，但是应该说这个保障能力还是有限的，必须好钢用到刀刃上。大家注意到急性心肌梗塞、脑梗塞都进入了这次范围了，我们现在进行一项基础性的工作，对所有大病涉及的药品、耗材，包括支架进行成本效益分析评估，把最适合的，能够解决问题的，安全有效又是费用可控的产品放到我们的诊疗路径当中去，而且要确保它的供应。

所以可以说，一个大病抓住了医改的特别是公立医院改革的核心问题，一个就是谁提供高质量的服务，另外就是谁来提供可持续的保障，这些问题解决了，就应该是医改成功的一个重要标志，人民群众会得到实惠，医务人员也会受到鼓舞。当保障不完全的时候，即使医生有本事治好患者的病，也是英雄无用武之地。我本人就有这样的经历，我是搞白血病的，以前我们对于某些类型的白血病有很好的治疗手段，但是在医保不健全的状态下，在诱导缓解的阶段，患者可能已经把他的家当全花光了，接下去强化、巩固、维持治疗，没有资源了，一个能够治愈的病最后又复发了。所以我想，这项工作意义十分重大，社会高度关注，我们卫生系统一定按照中央的要求，全力做好这件事。

2012-09-17 11:28:08

• 刘谦:

我补充一下关于结余资金的问题，新农合有明确的规定，当年新农合统筹基金的结余不能超过当年筹集总额的15%，如果超过了，很多地方要进行二次的补偿，累计的统筹基金结余不能超过当年筹集的统筹基金总额的25%，这些数据我们也会向社会公布。谢谢。

2012-09-17 11:30:05

• 中国日报社记者:

有一个问题想问两位部长，关于公立医院改革中有一个措施，北京市的一些公立医院取消了药品加成，取而代之设立了医师服务费，用以激励医生提供更高质量的服务。医师服务费有一部分是用医保进行报销的，是40元钱，这是否会在一定程度上增加医保的负担？如何平衡合理使用医保与合理提升医生待遇的关系？谢谢。

2012-09-17 11:38:30

• 陈竺:

从最近北京市和深圳市试点的情况来看，实际上取消以药补医以后，它所设立的医师服务费是在控制总额前提下的一个结构调整。以药补医从机制上造成了很多弊病，根源是什么呢？是因为医疗技术劳务的价值没有在价格上得到充分的体现，所以我们要把不合理的情况扭转过来，这就是设立医师服务费，提升手术费、护理费以及有些地方在开展的建立药师服务费，因为药师服务也是有成本的，这个也得说明一下的。

从现在实际的运行情况来看，取消药品加成以后，还带来另外一个效果，就是药品费用下降的幅度超过了取消加成的幅度。比如，友谊医院原来预期取消以药补医以后，药品的费用下降应该是15/115，就是12.7%，也就是加成的这一块，但是实际下降了30%，也就是说过度用药、大处方的情况得到了遏制，取消了以药补医以后，药品的费用成为医院的成本，而不是创收的手段。因此，综合测算下来的结果，实际上北京的做法还为医保省了钱，医保的确要报销医师服务费这一块，但是增加的有限额度，和药费下降的幅度相比，实际上增量还没有超过下降的幅度，所以总的情况就是群众的用药负担减轻了，医院医务人员的行为回归公益性、回归合理了，医保最后省钱了，而且要从未来控制医保不合理增长，这个作用就会更加显现，所以我们认为支付制度的改革在下一步公立医院改革当中是非常重要的。

2012-09-17 11:40:08

• 陈竺:

因为我们国家医疗的筹资制度安排主要的是建立医疗保障，也就是说建立一个为需方服务的体制。当然我讲这句话绝对不是说我们对供方投入就不应该增加，实际上按照2009年出台的《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确指出了政府办医的责任，对于公立医院的补偿，包括离退休人员的工资，基础设施建设，大型医疗仪器设备的购置，科学研究、教学，承担的公共卫生任务，支农、支边、援助基层，这些是政府应该对公立医院直接的拨款。

因为我们现在的医保筹资水平还很低，从医疗费用的报销方面，患者自己在得病治疗的自付水平还比较高，我们在大病保障方面还要尽力而为，不可能从有限的医保资金当中来支撑我刚才说的那几条，那应该是政府对医院的直接投入。如果对需方和供方两方面的投入都能够到位的话，我们公立医院回归公益性就指日可待了，而且也意味着我们国家的制度设计形成了自身特色。大家知道，在国际上，有的国家把所有资源全部投入到公立医院去，公立医院免费或者低收费提供服务，但是也有一些弊病，就是效率低、大锅饭，等待住院的时间可以长达几个月，甚至长达十几个月。如果所有资源全部投向需方，那么对供方常常就缺乏一些制约，可能造成诱导医疗消费的倾向。所以我们国家采取的是宜需则需，宜供则供，实际上是我们探索有中国特色卫生发展道路的一个重大制度平台。我们希望各级政府能够切实履行举办公立医院的职责，真正体现公益性，让群众得实惠，让医务人员得鼓舞，让党和政府得民心，让卫生事业得发展。谢谢大家。

2012-09-17 11:43:07

• 财经杂志记者:

想问刘部长一个问题，我们看到材料里写的做好大病保险和新农合大病保障工作的衔接，我想问一下保险和保障虽然有一个字的差别，但是这两个系统之间的真正差别在哪里？是不是意味着保障是有福利色彩的，应该由政府提供，而保险是要交给市场来完善的？另外，里面提到要保一些具体的大病，有20种，我想问一下这20种病是怎么样选出来的，比如刚才提出一些现在疾病的标准，比如说肺癌，我们想知道肺癌是不是符合这个标准的。另外，既然提到衔接就涉及到保险和保障这两者的边界在哪里？哪部分是属于保障范围应该由政府提供的，哪些部分是属于保险的范围？谢谢。

2012-09-17 11:48:56

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