预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案

一、基本情况

姓名：                               身份证号：                                                      .

出生日期：           年     月     日（如出生日期不详，实足年龄：     岁）

民族：  汉、  壮、  满、  回、  苗、  维吾尔、  彝、  土家、  蒙古、  藏、  其他                

文化程度：  文盲/半文盲、  小学、  初中、  高中（含中专、职业高中、技工学校等）

  大专或大学、  硕士及以上、  不详

职业：

  学生（研究生、大学、中学）、  教师、  保育员及保姆、  餐饮食品业、  商业服务、  医务人员、  工人、

  农民工、  农民、  牧民、  渔（船）民、  干部职员、  离退人员、  家务及待业、  其他         、  不详

婚姻状况：  未婚、  已婚（  初婚、  再婚）、  同居、  离婚、  丧偶

孕产情况：     孕次、     产次、     现有子女数

现住址（详填）：        省          市        县（区）          乡（镇、街道）         村        （门牌号）

户口所在地：        省          市        县（区）          乡（镇、街道）         村        （门牌号）

工作单位：                                         联系电话（非必填）：                                     

孕产妇/婚检妇女属于：  本县区、  本市其他县区、  本省其他地市  外省、  港澳台、  外籍          （国家）

二、艾滋病病毒感染相关情况

确认艾滋病病毒感染时期：  婚前检查、  人工流产、  引产、  孕期保健、  产时、  产后、  其他                   

确认艾滋病病毒感染时间：           年     月     日

本次妊娠前是否已知HIV感染（仅感染孕产妇填写）：  否、  是：本次是确认HIV感染后第   次妊娠

最可能的艾滋病病毒感染途径：

  注射毒品、  性传播、  采血（浆）、  输血/血制品、  母婴传播、  职业暴露、  不详、  其他               

相关危险行为（多选）：

  与HIV感染配偶或男友的性生活、  多性伴、  商业性行为、  注射吸毒、  有偿采供血、  输血或使用血制品、

  纹身或穿耳等身体刺伤、  意外伤害、  职业暴露、  医源性感染、  不详、  其他                    

三、丈夫/性伴情况

姓名：                                出生日期：           年     月     日（如出生日期不详，实足年龄：     岁）

民族：  汉、  壮、  满、  回、  苗、  维吾尔、  彝、  土家、  蒙古、  藏、  其他                

文化程度：  文盲/半文盲、  小学、  初中、  高中（含中专、职业高中、技工学校等）

  大专或大学、  硕士及以上、  不详

职业：

  学生（研究生、大学、中学）、  教师、  保育员及保姆、  餐饮食品业、  商业服务、  医务人员、  工人、

  农民工、  农民、  牧民、  渔（船）民、  干部职员、  离退人员、  家务及待业、  其他           、  不详

HIV检测情况：  不详、  未检测、  检测

HIV检测结果：  不详、  阴性、  阳性，确认感染的时间：           年     月     日、  不详

最可能的艾滋病病毒感染途径：

  注射毒品、  异性传播、  同性传播、  采血（浆）、  输血/血制品、  母婴传播、  职业暴露、  不详、  其他         

相关危险行为（多选）：

  无危险行为、  多性伴、  嫖娼、  同性性行为、  注射吸毒、  有偿采供血、  输血或使用血制品、

  纹身或穿耳等身体刺伤、  意外伤害、  职业暴露、  医源性感染、  不详、  其他                    

四、本次接受预防艾滋病母婴传播服务情况

本次接受预防艾滋病母婴传播服务的时期：  婚前检查、  人工流产、  引产、  孕前、  孕期、  产时、  产后

艾滋病检测前咨询情况：  未咨询、  咨询；艾滋病检测后咨询情况：  未咨询、  咨询

报告单位（盖章）：                                         报告医生：                             

联系电话：                                                填报日期：           年     月     日

备注（非必填）：

姓名：                               身份证号：                                                      .

一、本次妊娠、孕产期保健及分娩情况

本次妊娠末次月经时间：           年     月     日，预产期：           年     月     日，初检孕周：     周

妊娠结局：  分娩、  自然流产、  人工终止妊娠，终止妊娠孕周：     周、  其他                

是否失访：  未失访、  已失访，失访时期：     孕周或产后  周

孕产期异常情况（多选）：  未发生、  早产、  中重度贫血、  妊娠高血压疾病、  胎膜早破、  滞产、  产后出血、

          妊娠合并糖尿病、  妊娠合并心脏病、  妊娠合并肝病、  妊娠梅毒、  其他                    

分娩方式：  阴道产、  择期剖宫产、  急诊剖宫产、  不详

分娩时间：           年     月     日     时     分，     孕周+  天，总产程     小时     分

分娩地点：  市级以上助产机构、  县（区）级助产机构、  乡（街道）级助产机构、  家中、  其他            

产科操作（多选）：  无、  侧切、  人工破膜、  胎吸、  产钳、  宫内头皮监测、  不详、  其他                  

会阴裂伤：  无、  Ⅰ度裂伤、  Ⅱ度裂伤、  Ⅲ度裂伤及以上

分娩胎数：  单胎、  双胎、  三胎、  其他                     （多胎请另附本表分别填写围产儿、新生儿有关内容）

孕产妇结局：  存活、  死亡，死亡原因                                、  不详

围产儿转归：  活产、  死胎、  死产、  七天内死亡、  不详

围产儿异常情况（多选）：  无、  早产或低出生体重、  围产期肺炎、  新生儿窒息、  出生缺陷       、  其他    

随访情况：孕期随访     次

二、孕产妇抗艾滋病病毒药物应用情况：  用药、    未用药（跳至“三、孕产妇复方新诺明用药情况”）

开始用药时间：  孕期，     孕周、    产时、    产后

    孕期：  未用药、  用药，药物名称：        +        +        ，漏服情况：  未漏服、  漏服        次

    产时：  未用药、  用药，药物名称：        +        +        ，漏服情况：  未漏服、  漏服   次

产后：  未用药、  用药，药物名称：        +        +        ，漏服情况：  未漏服、  漏服     次

停止用药情况：  未停药、  已停药，停药时间：  孕期，     孕周、  产时、  产后  天

三、孕产妇复方新诺明用药情况：  用药、    未用药（跳至“四、孕产妇相关检测情况”）

  开始用药时间：  孕期，     孕周、    产时、    产后

停止用药情况：  未停药、  已停药，停药时间：  孕期，     孕周、  产时、  产后  天

四、孕产妇相关检测情况：  进行过检测（检测填写结果，未检测用“/”表示）、  未进行任何检测（跳至“四、新生婴儿情况”）

     相关检测

   检测孕周/时间

检测结果

     孕周

检测结果

     孕周

检测结果

孕晚期     孕周/  产时

检测结果

产后  周

白细胞计数（´10⁹/L）

总淋巴细胞计数（´10⁹/L）

血小板计数（´10⁹/L）

血红蛋白（g/L）

血糖（mmol/L）

谷丙转氨酶（ALT）（u/L）

谷草转氨酶（AST）（u/L）

总胆红素（T.BIL）（μmol/L）

血肌酐（μmol/L）

血尿素氮（mmol/L）

CD4细胞计数（个/mm³）

CD8细胞计数（个/mm³）

病毒载量（拷贝/ mL）

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梅毒

  未检测、    检测，检测时间：     孕周 

检测方法：

  梅毒螺旋体抗原血清学试验（TPPA、TPHA等）、  非梅毒螺旋体抗原血清学试验（RPR、TRUST等）、  其他___________

 梅毒螺旋体抗原血清学试验检测结果：  阴性、  阳性、  不确定、  不详

非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测结果：  阴性、  阳性、  不确定、  不详

滴度：  未检测、  1:8以下、  1:8~1:64、  1:64~1:128、  1:128~1:256、  1:256以上

其他检测结果：　  阴性、  阳性、  不确定、  不详

乙肝

表面抗原（HBsAg）

  未检测、  检测，检测时间：     孕周  检测结果： 阴性、  阳性、  不确定、  不详

e抗原（HBeAg）

  未检测、  检测，检测时间：     孕周  检测结果：  阴性、  阳性、  不确定、  不详

丙肝

HCV-IgG

  未检测、  检测，检测时间：     孕周  检测结果：  阴性、  阳性、  不确定、  不详

HCV-IgM

  未检测、  检测，检测时间：     孕周  检测结果：  阴性、  阳性、  不确定、  不详

五、新生婴儿情况（如有多个活产婴儿，请分别填写婴儿基本情况及用药情况）

姓名：                            性别：  男、  女        出生日期：           年     月     日

出生体重：           克      出生身长：      .  厘米      随访情况：  随访中、  已失访

存活情况：  存活、  死亡，死亡原因                     ，死亡时间：           年     月     日

预防接种情况：  未接种、    乙肝疫苗第一针、    卡介苗、    不详

六、新生婴儿抗艾滋病病毒药物应用情况：  用药、  未用药（跳至“报告单位（盖章）处”）

开始用药时间：           年     月     日，停止用药时间：           年     月     日

药物名称：        +        +        ，漏服情况：  未漏服、  漏服     次

报告单位（盖章）：                                         报告医生：                             

联系电话：                                                填报日期：           年     月     日

备注（非必填）：