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二、梅毒感染相关情况
诊断梅毒感染时期：被确诊感染梅毒的时期。若选择其他，请具体说明。
诊断梅毒感染时间：尽可能填写孕产妇被确诊感染梅毒的具体时间。月份不详时，填写“07”月。日期不详时，填写“15”日。
最可能的梅毒感染途径：根据梅毒感染孕产妇的高危行为和危险因素判断其可能性最大的感染途径。若选择其他，请具体说明。
性传播：指通过与异性之间的性接触传播。
血液传播：指输受过全血/成份血/血浆/血制品等。
母婴传播：指梅毒感染孕产妇通过妊娠、分娩等过程使其所娩儿童被感染。
不 详：指感染途径无法判断。
其 他：上述未列举，但可能造成梅毒传播的接触史。如在此选项前划“√”，应在后面空白处进行说明。
相关危险行为：可多选，请在适合的选项前划“√”。若选择其他，请具体说明。
与梅毒感染配偶或男友的性生活：指配偶或固定性伴已被确诊为梅毒感染。
多性伴：指非商业性的有一个或多个非婚异性性伴。
商业性行为：指卖淫或嫖娼性行为。
输血或使用血制品：同前所述。
纹身或穿耳等身体刺伤：指纹身或穿耳等使用锐器刺伤皮肤的行为。
意外伤害：指可能造成感染的意外的伤害。
职业暴露：同前所述。
医源性感染：因为就医、就诊（包括手术、口腔、内窥镜等所有侵入性操作和各类手术）而受到感染。
丈夫/性伴梅毒检测情况及检测结果：请在相应选项前划“√”。选择不详或未检测者跳到“三、孕产妇本次妊娠梅毒检测情况”处。尽可能填写其确诊感染时间，具体说明同前。
三、孕产妇本次妊娠梅毒诊断检测情况
梅毒螺旋体抗原血清学试验：请根据本次接受梅毒螺旋体抗原血清学试验的检测情况，在相应选项前划“√”。未检测者，跳到“非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测”处。检测方法包括：梅毒螺旋体颗粒凝集试验（简称TPPA）、酶联免疫吸附试验（简称ELISA）、梅毒螺旋体血凝试验（简称TPHA）、梅毒螺旋体IgM抗体检测、梅毒快速检测方法或其他检测方法，同时填写所选检测方法的检测时间。
非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测：请根据本次接受非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测的结果报告单，在相应选项前划“√”。试验方法包括：快速血浆反应素环状卡片试验（简称RPR）、甲苯胺红血清不需加热试验（简称TRUST）、性病研究实验室玻片试验（简称VDRL）或其他检测方法。同时填写所选检测方法的滴度结果和相应的检测时间。
暗视野显微镜梅毒螺旋体检测：请在相应的选项前划“√”，并填写检测时间。
报告人及报告单位信息
报告单位（盖章）：请填写报告单位的名称，并盖章。
报告医生：请填写报告医生的姓名。
联系电话：请填写填报单位联系电话。
填报日期：指填写本登记卡的日期。
备 注：可填写一些文字信息，以补充登记卡中未尽的事项。
表4–Ⅱ、梅毒感染孕产妇及所生儿童随访登记卡（保密）
孕产妇编号：请填写梅毒感染孕产妇/儿童母亲的编号，注意与表4–Ⅰ梅毒感染孕产妇登记卡的编号一致。
儿童编号：前4段编号（即编号的前16位）与梅毒感染孕产妇/母亲编号一致。最后1位按本次分娩婴儿出生的次序填写：若为单胎，填“1”；若为多胎，则第一胎婴儿填“1”、第二胎婴儿填“2”，以此类推。梅毒感染孕产妇所生儿童，每个儿童分别填报一张本登记卡。
梅毒感染孕产妇/母亲姓名：请填写梅毒感染孕产妇/母亲的姓名，与表4–Ⅰ梅毒感染孕产妇登记卡的姓名一致。
身份证号：请填写梅毒感染孕产妇/母亲的身份证号，与表4–Ⅰ梅毒感染孕产妇身份证号一致。
现住址：填写方法同前所述。
一、孕产妇本次妊娠及分娩情况
妊娠结局：请在相应选项前划“√”。分娩指妊娠满28周（196日）及以后，胎儿及其附属物从母体娩出。自然流产指，妊娠不足28周、胎儿体重不足1000克，无人为因素情况下，妊娠终止。人工终止妊娠指，妊娠不足28周、胎儿体重不足1000克，人为干预的妊娠终止。如选择自然流产或人工终止妊娠，请填写相应的孕周，如选择其他妊娠结局，请详细说明。
是否失访：请在相应选项前划“√”。失访时期请填写最后一次随访时的孕周或产后周数。
妊娠结局为“自然流产”、“人工终止妊娠”或“其他”者，不必填写本登记卡的其余部分，填写完“是否失访”后，跳至“报告单位”处，并结案。
分娩日期：指胎儿娩出的日期。
分娩方式：请在相应选项前划“√”。阴道顺产指从阴道自然娩出；阴道助产指通过产钳、胎头吸引等方式由阴道娩出；择期剖宫产指临产前的剖宫产；急诊剖宫产指临产及临产以后的剖宫产。
分娩胎数：请在相应选项前划“√”，若选择其他，请详细说明。
孕产妇结局：请在相应选项前划“√”。死亡原因请按照“居民死亡医学证明书”要求填写直接致死疾病名称。
围产儿转归：请在相应选项前划“√”。活产指，妊娠28周后，胎儿脱离母体时，有过四种生命现象（包括呼吸、心跳、随意肌收缩和脐带搏动）之一者；死胎指，妊娠28周后胎儿在子宫内死亡；死产指，胎儿在娩出过程中死亡；新生儿七天内死亡（即早期新生儿死亡）指，活产儿在出生后未满7天死亡。若发生七天内死亡，则无需在“活产”选项前划“√”。
围产儿异常情况（多选）：请在相应选项前划“√”。疾病需经过乡级（含）以上医疗卫生机构诊断。若选择其他，请详细说明。
二、孕产妇梅毒药物应用情况
请根据孕产妇应用治疗梅毒药物的情况，在相应选项前划“√”。若“未用药”，跳至“三、梅毒检测情况”处。
治疗疗程：根据孕产期保健手册、门诊日志或病历记录，计数梅毒感染孕产妇接受梅毒治疗的疗程数。
首个治疗疗程与最后一个治疗疗程之间间隔：指梅毒感染孕产妇接受最后一个梅毒治疗疗程的开始孕周与接受首个梅毒治疗疗程的开始孕周之间的差值。孕周计算方法同前所述。
治疗药物（多选）：本题为多选，请填写梅毒感染孕产妇接受过的所有梅毒治疗药物名称，具体药物包括：普鲁卡因青霉素G、苄星青霉素G、头孢曲松、红霉素等，应用其他药物，请具体填写药物名称。
用药时期（多选）：本题为多选，请在各治疗疗程所处时期选项前分别划“√”。孕早期指从妊娠开始到妊娠12周末；孕中期指从妊娠13周期到27周末；孕晚期指从妊娠28周起至临产前；产时指从临产开始至分娩结束（胎儿胎盘娩出）。孕周计算方法同前所述。
是否规范治疗：根据治疗疗程及间隔时间、治疗药物、持续时间及用药剂量等综合判断。规范治疗指梅毒感染孕妇在孕期接受了全程、足量的青霉素治疗。在相应的选项前划“√”。
用药详细信息：
第一个疗程：填写第一个疗程开始用药的孕周，在相应的药物名称前划“√”，填写持续用药次（天）数以及用药剂量。孕周计算同前所述。
第二个疗程：填写方法同第一个疗程的填写方法。
第三个疗程：填写方法同前所述。
三、梅毒检测情况
孕产妇分娩前或孕晚期非梅毒螺旋体抗原血清学试验：填写梅毒感染孕产妇在分娩前或孕晚期接受非梅毒螺旋体抗原血清学试验的情况，请在相应的检测方法前划“√”。同时填写所选检测方法的滴度结果及检测时间，具体说明同前。
所生婴儿出生后非梅毒螺旋体抗原血清学试验：填写梅毒感染产妇所生婴儿出生后接受非梅毒螺旋体抗原血清学试验的情况，请在相应的检测方法前划“√”。同时填写所选检测方法的滴度结果及检测时间，具体说明同前。
四、梅毒感染孕产妇所生儿童结局情况
姓 名：请填写儿童的姓名，应与“出生医学证明”的姓名一致。如果尚未取名，请描述为“感染孕产妇姓名+之子/女”。
性 别：请在相应性别前划“√”。如果两性畸形，选择显性的那个性别。
出生体重：请填写相应数值，出生体重指婴儿出生1小时内的体重，单位为“克”。
出生身长：请填写婴儿出生1小时内的身长厘米数值。
随访情况：请在相应选项前划“√”。如已失访，请填写失访原因。
存活情况：请在相应选项前划“√”。如梅毒感染产妇所生儿童已死亡，请填写死亡原因及死亡时间，要求填写具体的年、月、日。
相关症状（多选）：请根据儿童家属主诉及查体所见，在相应选项前划“√”。若选择其他，请具体说明。
梅毒检测结果：请在相应选项前划“√”。若选择其他，请具体说明。
是否需要进行预防性治疗：请在相应选项前划“√”。儿童预防性治疗指征：孕期未接受规范性治疗（包括孕期未接受全程、足量的青霉素治疗、非青霉素方案治疗或在分娩前1个月内才进行抗梅毒治疗）的梅毒感染孕产妇所生的儿童；出生时梅毒螺旋体抗原血清学试验和非梅毒螺旋体抗原血清学试验均阳性，但后者滴度不高于母亲分娩前滴度的4倍和没有临床表现的儿童。
是否接受预防性治疗：请在相应选项前划“√”。
儿童梅毒感染状态: 请在相应选项前划“√”。如“排除梅毒感染”，跳至“是否进行先天梅毒治疗”处。
诊断为先天梅毒的依据（多选）：请在相应选项前划“√”。
诊断时间：请填写确诊儿童先天梅毒感染的具体时间。
是否进行先天梅毒治疗：请在相应选项前划“√”。
备 注：可填写一些文字信息，以补充登记卡中未尽的事项。
报告人及报告单位信息
报告单位（盖章）：请填写报告单位的名称，并盖章。
报告医生：请填写报告医生的姓名。
联系电话：请填写填报单位联系电话。
填报日期：指填写本结案登记卡的日期。