居民通过境外特殊目的公司融资及返程投资外汇管理规程

居民（委托人）姓名：

常住地：

居民身份证号码或护照号码：

代理人姓名及身份证号码或护照号码：

境外企业名称

注册地

注册日期

上市地

上市日期

净资产

总资产

持股比例

合并报表金额

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所持股份账面总价值：

市场总价值：

返程投资的境内企业名称

外商投资企业批准证书编号

备案记录

本人声明：以上资料真实完整地反映了本人（或本人及本人所代理的所有境内居民个人）的境外持股状况，如存在虚假陈述、骗取外汇登记的行为，本人愿意承担由此而导致的法律责任。本人保证按照有关规定完整、真实地办理外汇登记及变更手续，并将通过特殊目的公司获得的境外融资资金及境外分红、资本变动外汇收入调回境内，如有违反，本人愿承担由此导致的法律责任。

一、特殊目的公司融资基本信息

融资特殊目的公司名称

融资方式（公募/私募/可转债等）

融资日期

本次融资金额

累计融资金额

合计

-

-

二、已完成融资调回情况

境内企业名称

组织机构代码

直接投资形式调回

外债形式调回

新设（含增资）

股权收购

发生额

余额

合计

-

三、本次融资使用计划

境外使用金额

境内使用金额

  其中：直接投资方式调回

        外债方式调回