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推进公立医院改革是新医改方案所确定的重点内容之一，而医药分开则是公立医院改革的核心之所在。随着国家基本药物制度在基层医疗卫生机构的全面实施，“以药养医”的机制在基层正逐步得到消除，但公立医院医药分开的步伐略显缓慢，改革难点究竟在何处？
日前在烟台举行的2011年中国药学大会暨第11届中国药师周上，与会专家围绕着“新医改与医院药事改革”的话题展开了讨论。
“以药补医”曾是主要补偿机制
“公益抑或国有，公立医院与这两个概念比较起来，都是有点像而不全像的关系，而这也是其在改革困难中所遇到的第一个问题。”论坛上，国务院国有资产监督管理委员会宏观经济与战略发展研究部部长程伟首先向大家阐述了公立医院的概念之惑。
程伟把公立医院的改革与国有企业的改革进行了比较，对于国企来说，改革方向是盈利；但对公立医院而言，医改作为公共资源领域内的改革，公益性质是其根本标志，同时，在市场化环境下的改革，又不得不兼顾效率因素，于是便背上了“双重包袱”。
据了解，公立医院此前大致有三个补偿渠道，包括服务收费、药品加成收入(即以药养医)和财政补助，其中药品加成收入所占比例较大。医药分开后，失去主要补偿渠道的公立医院将如何应对？
对此，新医改意见中明确提出，“通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。”
中国药学会副理事长、北京协和医院教授李大魁就认为，在目前医疗服务成本普遍较低的情况下，要实行“医药分开”，可以适当借鉴国外经验，利用好药事服务费这一概念。所谓药事服务费就是将药剂师的服务价值体现在医疗过程中，这在一定程度上也可在医院内部形成人才激励。如此，药剂师的收入就将与服务质量挂钩而非药品提成。但李大魁也强调，此项收费的标准的制定以及付费方的确认都应经过细致的研究，以免加重患者负担。
而程伟则表示，公立医院当先练好内功，实现自身资源最大化利用。即在加大财政支持力度的同时，公立医院应当在明确所有者和管理者的责、权和完善产品定价机制的基础上，建立完善的信息披露制度和合理的价格听证制度，并大力推进医生绩效体系改革，通过降低自身成本来减少对“以药养医”机制的依赖。
与会的浙江大学医学院第二附属医院院长助理李伟也持相似观点，他把程伟所说的制度建设称之为医院文化，主张通过经营文化来提高医院自身效率、改善医患关系等。
药品托管不是真正的医药分开
不少国内城市已经开始进行医药分开的尝试，根据去年卫生部等五部委联合发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》，我省的潍坊市被选做全国公立医院改革16个试点城市之一。
据参加论坛的潍坊市人民医院药剂科副主任王有森介绍，该院主要采用药品服务管理托管的方式，医院与托管公司约定好托管范围和事项，由托管方对药品服务直接管理，医院人员不直接接触药品，只对托管方进行监管。
这种方式实施以来，确实使医药分开有了一定程度的进展，但王有森也承认，这其实是一种医药行业的商业经营模式，医疗机构与药品购销间的利益纽带依然存在。
此外，像江苏南京、安徽马鞍山等地也通过药房托管和药品集中托管系统等方式对公立医院传统的药事服务供应模式进行了改变，使得药品价格得到了相应的控制，但也很难说做到了真正的医药分开。
医改中的“芜湖模式”在专家会上的讨论中也常被提及。据了解，芜湖是由当地卫生局牵头，政府设立药品管理中心，药管中心负责汇总全市基本用药目录，建立统一的药品采购供应管理信息系统，实施药品招标采购，并负责将药品配送给市属的8家公立医院。在这种方式下，医疗机构药剂人员从医院剥离出来，通过机构分离、人员分离来切断医院与药品间的利益关系。不过，新成立的药品管理中心接受了原医疗机构药剂人员的人事、工资等关系，财政负担相对有所增加。
县级医院有望率先突破
如何实现医药分开，加快公立医院的改革？李大魁表示，县级医院可被选做改革突破的重点。
相对于城市大医院，县级医院隶属关系相对简单，拥有较强的改革积极性，并且覆盖着农村70%的人口。国家新医改意见就突出强调了县级医院的作用，明确提出进一步健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络。
另外，值得关注的是，根据今年7月份国家发布的《关于清理化解基层医疗卫生机构债务的意见》，基层医疗卫生机构债务将在两年内全部化解，这无疑可以帮助它们甩掉“以药养医”的债务包袱。
李大魁认为，作为连接农村与城市的一个枢纽，同时又有新型农村医疗合作制度作为支撑，县级医院在 “先农村后城市”的医改过程中有着独特的优势，选择县级医院作为突破口也许是公立医院改革的一个契机。(记者 申红 隋翔宇)