大病保险让青海上万家庭避免因病致贫

2013年07月24日13:02 | 中国发展门户网 www.chinagate.cn | 给编辑写信字号：T|T

关键词：青海保险医疗保险大病治疗社保

【原标题：大病保险让青海上万家庭避免因病致贫人均自付不到7000元（政策聚焦•关注大病保险】

7月16日，在青海西宁市第二人民医院大病报销经办点，李连玉为婆婆报销14457.78元医药费，新农合当场结算了9011.10元，大病又报销了4156.34元，李连玉仅自付1000多元。“就1000多元？怎么会报那么多？”她有点不敢相信。城乡参保（合）人不需要额外掏钱，患大病时可以再报销50%以上，预计大病报销比例达到70%左右——大病保险政策在青海落地运行半年多，一万多个家庭避免因病致贫。

实际报销比例达75%

李连玉一家并不富裕，全家4口人中，只有女儿有每月1000多元的稳定打工收入，家里还有一位常年患骨关节病和肺部疾病的婆婆。“有了大病保险政策，从此我们有病不怕住院了。”她说。

我国因病致贫的标准是城镇居民疾病花费超过上年人均可支配收入。

西宁市去年城市居民人均可支配收入为17633.51元，李连玉一家的医药费用达到7万元，按城乡居民医保报销65%计算，仍需自付约2.5万元，已超过去年的人均可支配收入，她的家庭很可能从此因病而致贫。

在青海，截至6月30日，已有1.7万人次像李连玉一样，受益大病保险政策，人均约报销5500元，基本医保加大病保险共报销医药费的75.5%，人均自付不到7000元，个人支出占比不到25%。其中报销额度最高的患者达到24万元。

2012年青海农牧民人均纯收入为5364.38元，按照人均自付不到7000元，每位大病患者每年就诊1.5次计算，上万名患者家庭避免陷入因病致贫境地。

基金结余一半多

在青海省两所大医院采访时，记者发现进行大病保险结报的人员并不少。青海大学附属医院大病保险经办点核保员程莉莉介绍，每天结报的单子有十几张，而且大病保险的报销目录有1113项，这在全国“可能是范围最宽的”。青海大学附属医院医保办出具的一份材料显示，从去年12月1日开展以来的零人次结报，到6月份232人次，通过大病保险结报的人数日益增多。

在商业保险公司的经办服务中心，记者发现，异地就医的大病参保患者费用报销标准没有降低。今年1月，青海乐都县新农合患者曹国英因一处动脉瘤破裂，到北京的解放军总医院治疗，总费用近22万元，基本医保赔付91786.1元，大病保险支付97194.96元，总费用实际报销86%。还有一些特殊慢性病也纳入大病报销范畴。

如此高的支付比例会不会使基金盘子入不敷出？从基金账面上来看，并没有看到这种风险。按人均50元筹资，基金年度筹资总额为2.11亿元。今年上半年，已支付9620.65万元，尚结余一半多。

“在城乡居民大病保险实施前，我们做了4种测算方案，考虑了4种年人均收入水平，发病率、大病花费水平、医院治疗水平等等相关因素，最终确定以5000元为起付线，报销80%为目标，测算出人均筹资50元，可以保障大病患者避免因病致贫。”青海省卫生计生委副主任侯鹏宁说，今年，还要研究加强对保险公司的监管，包括三个层次的监管思路，即政府、行业、社会三方面监管，出台专门的监管办法，使其实行更精细化的管理，缩减成本，控制不合理的基金支出项目。

为了加强对基金的掌控力度，今年青海将加快卫生信息化建设力度，将卫生综合管理、医政、药政、医保、医疗救助、大病保险等信息互联互通，实现医保“一卡通”服务，10月份项目将基本完成。保险公司的经办服务信息系统也将进入运行，对医疗服务进行实时监控。

大病费用往往较高，为此，青海对21类重特大疾病、104种疾病实行单病种付费，排名前十位的大病治疗次均费用不到2万元。今年还将开展总额预付制等多种医保支付手段，这类改革，将有望改变“过度医疗”的行为。

险企介入，压缩报销时间

社会保险是社会的“稳定器”，往往能“四两拨千斤”。大病保险“拨千斤”的效应正在显现，不仅对大病参保患者，还对社会其他方面如医疗保障管理体制、公立医院改革、卫生信息化、药品定价机制等产生影响，直接或间接促动变革。

直接促动变革的是医保管理制度。青海省常住人口仅有500多万，各类医保制度分设，造成资源浪费，也不利于大病保险基金的可持续运行，以及大数法则的风险分担机制发挥作用。今年青海将新农合和城镇居民医保制度，统一为城乡居民医保，待遇统一，筹资标准统一提高到每人每年470元。目前整合医保制度已迈出第一步。

城乡居民大病报销额度提高，甚至高于城镇职工医保大病参保人，引发了职工的“逆向选择”。为弥合差距，彰显公平，从5月1日起，青海在全省范围内全面启动城镇职工大病保险，按人均60元标准筹资建立，起付线为7000元，按85%的报销比例予以二次报销。截至6月底，已有1742人次享受职工大病医保待遇，累计支出666.49万元。

保险公司经办大病保险后，借势扩展经办基本医保服务。目前青海在互助县和格尔木市开展试点。据互助县社保局负责人侯元秀介绍，商业保险公司的介入，使原来一个多月的报销时长，压缩为即时结算。外伤调查缩短到1个星期内，同时堵住了268例违规漏洞，以及假发票。