人粒细胞无形体病流行病学调查方案(试行)全文

2010年09月09日11:34 | 中国发展门户网 www.chinagate.cn | 给编辑写信 字号：T|T
关键词： 杀虫剂 蜱虫  综合征 中毒事件 疫情 血小板减少 疑似病例 发热 形体 重灾区 病原体

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4 

实验室检查

4.1 血常规

序次

检查日期

WBC(109/L)

N(%)

L(%)

异型淋巴细胞

PLT(109/L)

检测单位

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


4.2 尿常规

序次

检查日期

尿蛋白

血尿

管型尿

检测单位

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


4.3 肝功能

序次

检查日期

谷丙转氨酶

谷草转氨酶

检测单位

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


4.4 其它检测

序次

检查日期

X－线

肾功能

血糖

出凝血时间

其他

检测单位

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

4.5 血清学和病原学检查

标本类型

采集时间

检测时间

检测方法

检测结果

检测单位

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

5 住院用药情况（抗生素、激素、生白药）

用药名称

剂量

起始日期

终止日期

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

6 流行病学调查

6.1 发病前两周活动史

日期

所到地点

从事活动种类1

频次

累计停留时间（小时）

暴露方式2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


注：1.活动种类（可重复、多选）：①采茶  ②割草  ③打猎  ④放牧　

⑤采伐  ⑥旅游  ⑦其它：                  □

2.暴露方式：①草地休息②草丛、灌木丛行走  ③与动物接触 ④其它           □

6.2当地是否有蜱（蜱的当地俗名：      ）：①有   ②无   ③不知道     □

6.3是否见过蜱（蜱的当地俗名：        ）：①是   ②否   ③不认识     □

6.3.1若见过，地点：                                     

6.4是否被蜱叮咬过①是 ②否 ③不知道                              □

6.4.1若被叮咬过，时间及次数：①1个月前，次数         

②1个月内，次数                 

第一次叮咬时间：     年    月    日

第二次叮咬时间：     年    月    日

6.4.2叮咬部位(可多选)：①脚 ②腿 ③腹部 ④背部 ⑤颈部 ⑥其他 □

6.4.3叮咬时有无疼痛感？①有 ②无                                 □

6.5发病前两周有无皮肤破损：①有 ②无                            □

6.6是否听说过类似病例：    ①是 ②否                            □

6.6.1若听说过，病例姓名：                     

病例具体住址：                 

6.7发病前是否接触过类似病人： ①是 ②否                         □

6.7.1所接触病人情况

姓名

性别

年龄

现住址

关系

诊断

接触时间

(最早~最晚)

接触频次

接触方式

联系方式

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


注：接触方式(可多选)：①直接接触病人血液         ②直接接触病人分泌物、排泄物

                     ③救治/护理  ④同处一室   ⑤其它（在表中注明）      □

 

6.8饲养与接触动物情况

动物种类

数量

动物身上是否有蜱附着

发病前2周是否与动物接触

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


6.9患者家庭居住地地理环境描述(地形地貌及附近有无蜱类生长)     

6.9.1住宅周围环境有无杂草灌木生长：  ①有 ②无                    □

6.9.2住室内卫生状况：                ①好 ②一般 ③差            □

6.10病前一个月家中是否发现过老鼠？ ①有 ②无   ③不知道         □

6.11病前一个月内是否接触其它野生动物？①是        ②否 ③不知道  □

    如是，接触时间：     年    月    日

          接触方式：                

7.调查小结：

 

         调查单位：                     

             调查人员签名：               

                               调查时间：     年    月    日

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