“去年以来，国务院组织力量研究深化医药卫生体制改革问题，已经制定了一个初步方案，将向社会公开征求意见。改革的基本目标是：坚持公共医疗卫生的公益性质，建立基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。我们要坚定地推进这项改革，让人人享有基本医疗卫生服务。”3月5日，温家宝总理在代表国务院向大会作政府工作报告时，关于推进卫生事业改革和发展的上述一席话，引起全场代表长时间热烈的掌声。

万众瞩目的新医改方案这次虽然没能提交全国两会讨论，然而此次政府工作报告已经给新的医改方案画出了框架，医保、公共卫生体系、城乡医疗体系、药物制度都有了明确的改革目标。通往这个目标的路线图应该怎么画？这是参加两会的代表、委员们最关心的问题。

新医改方案要让人人享有基本医疗服务

全国政协委员、卫生部部长陈竺在接受媒体采访时表示：“这次医改的原则是坚持公益性；我们要保的就是基本医疗服务，这是人人享有的。我们争取在2010年建立起制度框架，到2020年建立起比较完整的基本医疗服务制度的目标。”

陈竺认为，卫生机构的改革要服从医改的思路和原则，在医疗体制改革不断推进的同时，城市社区康复中心，农村基层医务人员的培训训练要加强，待遇水平要不断提高。

“解决公立医院问题与基层医疗服务体系问题在步骤上有先有后，有快有慢，应优先解决突出问题。”卫生部党组书记、副部长高强8日在全国政协提案办理协商会上透露说，这次医改方案中对公共卫生、农村卫生和城市社区卫生的支持力度将是空前的。

高强说，近5年来，卫生部和有关部门采取很多措施增加投入加强公共卫生、农村卫生和社区卫生的建设，基层医疗服务情况也有所变化。“但坦率地说，城乡间、大医院与基层医疗机构间的差距仍在扩大。”

高强认为，如果把为群众提供基本医疗服务的基点放在大医院，将永远解决不了看病难、看病贵问题。“因为我们发展不了那么多高成本、低收费的大医院，只能把基点放在农村和社区。”

他透露，现在医改方案中对公共卫生、农村卫生和社区卫生的发展有很多明确措施，需要的是落实。基层医疗服务建设重点也不完全在投入和建设，关键还有人才，因此还要加快基层卫生人才培养。

“现在大医院不仅治疗疑难病，而且承担了大量应由社区卫生解决的门诊，这种结构不科学。”高强说，应加大基层卫生服务体系建设，把基本卫生医疗合理分流，使得大医院有更多精力攻克疑难杂症，这种转变需要时间。

扩大医保定点范围

全国政协委员王旭东认为，医疗资源的不合理布局是造成看病难的重要原因之一，而医疗定点机构集中在大医院，实际上增加了群众看病的难度。一些具有资质的小型医疗机构想方设法争取定点资格，无形中增加了医疗秩序的混乱。

他分析，大医院医疗条件较好，医生素质较高，管理相对规范，政府对其信任程度较高，这些都是医保定点集中在大医院的理由。但是大医院毕竟数量少，远远无法承受实际的患者人数；小医院本身硬件、软件条件相对较差，如果再不能吸纳医保对象，就会更加门庭冷落，举步维艰。这种情况导致的恶性循环，加重了医疗资源分配的不公，在机制上强化了大医院的垄断地位。

他建议，为解决当前的看病难问题，疏导分流大医院的就医压力，建议扩大一些具备执业资质的医疗机构成为医保患者的就医单位，在医保报销额度等方面给小医院、小门诊等以优惠。但同时要加强监管，严肃法规，用法律和规章规范所有医疗机构，构建诚信机制，对于骗保等违规违法行为，予以严惩。

公立医院不是重点，社区最需投入

有专家认为，医改可分医疗、医药、医保三大块。现在医保这块，农民有了新型农村合作医疗，城市里没工作的居民今年也有一半人可参加城镇居民医保；医药这块，药监局将整合进卫生部，国家基本药物目录制度也即将推出；就剩下医疗服务这块，特别是公立医院的管理体制改革，比如卫生部提出的“收支两条线”、“医药分开”，是最难推动的。

“我不认为公立医院体制改革是当前的重点。”钟南山代表认为，国家现在有限的医疗资源，应该重点投入在社区医院医疗水平的提高，包括人才的培养上，而公立医院解决比较少见的病。

2001年新英格兰医学杂志有一篇很出名的研究文章说，一个1000人的社区，其中有750个人总有各种各样的病，其中500个人可以自己吃药搞定，250人到社区去看，其中只有9个人去大医院才能搞定，只有一个人需要在专家那里搞定，这是一个“正三角形”的医疗模式，就是大部分人看病在基层。“而我们现在是‘倒三角’，大部分病人都挤在大医院，感冒发烧也要看专家，这样看病肯定难，肯定贵。”钟南山代表分析说。

“老百姓为什么不愿意到社区看病？因为不放心，一个是社区设备陈旧，一个是没有合格的医生。”在谈到目前社区卫生医疗服务水平急需提升时，钟南山认为解决的关键是在人，“首先是要养得起，二是要待得住。”

全国人大代表、苏北人民医院院长王静成介绍，家庭医生制度在国外已经发展得很成熟，全科大夫以家庭医疗保健服务为主要任务，提供个性化的预防、保健、治疗、康复、健康教育服务和指导。而在我国全面实行社区首诊、推广家庭医生还面临一些障碍。“主要是社区医生队伍的素质。”他说，“我们的社区医生和国外的全科医生、家庭医生在知识能力结构、培养方式方法及水平上有比较大的差距。国外家庭医生和全科医生都是大学毕业之后再学习至少3年，那就是说全科医生培训后才可以到社区行医。我们国家的社区医生学历不是很高，水平也有待进一步提高。”

王静成代表建议，加大措施加强社区优秀医疗人才的培养。要加强城市社区卫生服务岗位培训，建立以全科医学为主体，包括中医、公共卫生、护理等各相关专业的岗位培训制度；建设一批能体现全科医疗服务模式以及防治结合特点的示范性社区卫生人才培养临床和社区基地；引导全科医学专业毕业生，到城市社区卫生服务机构和乡镇等基层医疗卫生机构就业，高等院校应在招生简章和培养过程中积极加以引导。另外，制定相应的培养规划，稳定城市社区卫生人才队伍，有计划地组织城市社区卫生服务机构卫生技术人员到大中型医院和预防保健机构进修学习。

确保医疗卫生的公益性

“没有药品收入的补助，许多大医院都无法运营。现在实行的以药补医政策，不改革就没有出路。”全国人大代表、江苏恒瑞医药有限公司董事长孙飘扬并不想为他的药品吆喝，他全力支持医改。

他说，现在的病人集中在少数大医院，这有医疗资源分配不均的原因，也有政府投入不足的原因。至于看病贵，必须客观地加以分析，譬如现在诊疗手段越来越先进，药品越来越好，费用上涨一点也很正常。要强调医疗分层次消费，政府主要是保障基本医疗，更好的医疗服务就要个人多付费用。

“我国目前医疗总费用中，政府财政支出比例为19％。而在世界各国的医疗卫生总费用，属政府开支的一般都占70％。”孙飘扬代表认为，要从根本上缓解看病难、看病贵，必须保证公共医疗的公益性质，进一步增加财政投入，把医院从以药养医中解放出来。要通过增加财政补贴、调整某些医疗服务收费的办法，保障医院的基本运行，让人民群众享受到服务好、价格廉的公益医疗。

大医院走向公益性目前尚不可能

大医院是否走向公益性，一直是各界对医改方案关注的焦点内容之一。钟南山代表坦言，受财力水平影响，在中国现阶段由政府把大医院都“包”起来，全都变成公益性的，是不可能的。他认为，当前最需要解决的是对基层医院基本医疗的覆盖，虽然对国家来说是不小的负担，但这是绝对需要的。对大医院的公益性应采取逐步强化的方式，当前主要是实现其规范化，加强价格和收支两条线的规范化管理。

此外，他强调，大医院也有责任分管一些社区医院或社区医疗点，帮助提高基层医疗机构的服务水平。为了鼓励大医院帮扶基层医院，可以将“经过大医院帮扶后基层医院服务水平有没有提高”增加为衡量大医院业绩的标准之一。

加强乡镇医院建设是做好农村卫生工作的关键

从事高等医学教育工作的刘凤代表多年来一直关注医疗方面的问题，这次她带来一份关于完善乡镇医院人才队伍建设的建议。

刘凤代表说，乡镇医院是农村卫生服务网络的枢纽，加强乡镇医院建设是做好农村卫生工作的关键。然而，她在调研中发现，乡镇医院的位置很尴尬，处于一个“夹缝”之中。“农民有了小病小灾的，都直接到村里的卫生所看。大一点的病呢，就进县里、市里。这就把居于中间位置的乡镇医院架空了。”刘凤代表说，“实际上乡镇医院面临资金不足、人才缺乏、技术水平较低等诸多问题，往往使得农民望而止步，从而把自己推向了如此尴尬的境地。”

乡镇医院面临的诸多问题中，刘凤代表认为人员匮乏是最为根本的问题。“下不来，留不住，用不上”的情况在乡镇医院人员配备上十分突出。她建议，国家应该采取一定的措施和办法，加强对乡镇医院人员队伍的培养和分配。同时，要建立相应的工资保障制度来保证乡镇医院就业人员的工资和福利。(记者 刘 岚)