医保复合式付费 厦门经验获国家肯定
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医保复合式付费
厦门是全国基本医疗保险制度改革的第二批试点城市，仅次于九江和镇江。1997年7月，我市将计划经济体制基础上形成的公费医疗和劳保医疗制度，统一并轨为城镇职工基本医疗保险制度，改革初期采用单一的按服务单元付费模式。2004年在全省率先启动基本医疗保险复合式付费方式改革，2005年首推10个单病种，发展至今形成了门诊采用总额控制为主，按项目结算为辅；住院采用按服务单元为主，按病种、按项目结算为辅的复合式付费方式，单病种数25个。厦门医保付费方式改革经过十七年的发展，适应了经济社会的发展，保障了参保人员的切身利益，促进了医疗机构多元化发展。
鲜明“厦门特色”
国家医保专家评估组评估后认为，厦门医保复合式付费方式的改革做法体现了鲜明的“厦门特色”，比如科学制定结算指标、建立合理调整与偿付结算机制、实行多种付费方式相结合、制定相应的配套管理措施等方面充分体现了精细化的特点。医保质量监管体系的实施，通过服务协议管理、年度考核、第三方审计制度、实名申报信用记分管理制度等监督管理组合拳，有利地保证了支付制度改革顺利进行。特别是厦门利用信息化手段，搭建与支付制度相适应的技术支撑体系，将监管的重点从事后管理，转向事前预警和医疗服务的全过程转变，给与会专家留下了极其深刻的印象，值得各地认真总结、学习和借鉴。
亮点
看好百姓的“保命钱”
厦门医保复合式付费方式
为医保基金编织起安全网
您经常去医院刷卡就医，到药店刷卡购药，但您知道医保是如何付费的吗？我市的医保复合式付费方式，有效促进定点医疗机构的良性竞争，同时健全医保质量监管体系，看好百姓的“保命钱”，为医保基金编织起安全网。
1实行城乡一体医保付费方式
在厦门医院就医，不论是民营医院还是公立医院，只要是医保定点机构，都可以刷卡就医购药。自2008年将新型农村合作医疗移交人社部门管理经办后，我市建立了城乡居民基本医保制度，采用与职工基本医保一致的复合式付费方式。同时，全市所有定点医疗机构，不区分民营或是公立，一视同仁采用相同的结算办法，对超过门诊总额控制指标或住院定额结算标准的医疗费用，医保统筹基金均给予统一标准的偿付。
目前，全市共有定点医疗机构195家，其中民营定点医疗机构114家，占58%，统一的付费方式有效促进了定点医疗机构的良性竞争和发展，推动多元化办医格局的形成。
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健全医疗保险质量监管体系
医保参保人员每天要去三四家医院看病、每个月医药费都要两三千元，是参保人生了大病吗？没有！这些参保人天天“逛医院”，其实只是为了多开药、套取医保基金。今年7月，我市开展了为期两个月的定点医疗机构和定点零售药店专项整治，对一些医保违规行为进行了整顿。在这次行动中，市人社局发现近200名就医行为特别异常的违规参保人员，并对他们的社保卡进行冻结。
我市将年度考核分数、第三方审计发现的问题与医保年终费用结算及新医保年度的预算挂钩，对发现违规行为的，列入预警稽核；对不合理医疗费用不计入年终结算支付。推行实名申报信用记分管理制度:对定点医疗机构和定点零售药店实行实名申报、信用记分管理制度，对其医保服务中出现的违规行为予以记分和评定，当违规积分达到一定分值的不诚信的医生或收费人员，医保基金不予结算相关费用。
与此同时，我市建立与支付制度相配套的协议管理，在服务协议中加入对推诿重病患者、减少服务内容、降低服务质量、分解住院等处罚措施。年度考核与第三方审计制度与结算挂钩:年度考核重点考察各种付费方式下费用控制情况，考察是否存在分解处方、分解住院、虚假住院、挂床住院、空刷套刷社保卡套取医保基金等各种违规行为；同时聘请会计师事务所对定点医疗机构医疗费用进行专项审计。
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实行多种付费方式相结合
在门诊以总额控制、住院按服务单元付费为主的基础上，我市实行按项目结算、按人头付费等多种付费方式相结合模式，采用“三不一单列”的做法:即基层医疗机构门诊基本药物费按实结算不纳入门诊总控指标，推动基本药物制度的实施；为方便农村居民就近就医，村卫生所按人头付费，不占用挂钩的卫生院、社区卫生服务中心的总控指标；门诊开展“择日住院手术”的检查费纳入住院定额结算，不计入门诊总控指标，缩短了参保人员的住院天数，减轻了医疗费用负担；对门诊或住院列入《单列结算表》中的诊疗项目、药品或耗材等大额费用按项目单列结算。
多种付费方式不同组合，不同付费方式间的相互激励作用，将对医疗费用的发生、医保基金的使用情况产生不同的影响，能弥补单一结算方式固有的缺陷，有效发挥不同付费方式的优点与协同效应。
