姚建红：“大病保险”旨在防止家庭灾难性医疗支出
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中国网: 近日，国务院办公厅印发了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，要求要全面实施城乡居民大病保险。这份《意见》究竟包含了怎样的内容，《意见》的出台又会给民众的医保带来怎样的改变？中国访谈特别邀请国务院医改办副司长姚建红，为网友们解答。
中国网: 非常感谢姚司长您接受我们的采访。国务院办公厅于本月初印发了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，请您先为广大网友们介绍一下这个《意见》的主要内容，有哪些新提出又特别重要的内容呢？
姚建红: 2012年国家发展改革委、原卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会印发文件，要求在全国开展城乡居民大病保险试点工作。这项工作应该说整体进展是比较顺利的，到目前为止全国31个省份都开展了不同程度的试点工作。但因为我们人民群众在看病过程当中还有新的问题，新的情况，比如说出现一些冲击道德底线等现象的发生，国务院领导同志非常重视，在今年的政府工作报告当中，明确要求在全国全面推开城乡居民大病保险。根据这个要求，国务院医改办会同有关部门研究制订了有关文件。今年7月28日，国务院办公厅印发了57号文，也就是《全面推开城乡居民大病保险的意见》。
这个文件主要是包括几个方面的内容：
姚建红: 第一，明确提出我们的工作目标。这个目标就是两句话。一是到2015年底城乡居民大病保险要覆盖所有的城乡居民医保的参保人，包括参加“新农合”，参加城镇医疗保险的，都要参加大病保险。二是到2017年，要建立比较完善的大病保险制度，进一步减轻人民群众看病就医的负担，特别是看大病的负担，这是第一个方面主要内容。
第二，形成稳定的筹资机制。大病保险所需要的钱主要是来自于基本医保资金，那么就是主要从医保资金结余当中提取一定的比例或者额度作为大病保险资金。如果没有结余的，就从当年医保资金当中提取一定比例或者额度作为大病保险资金。
第三，规范大病保险的管理、经办和服务。文件提出，大病保险原则上由我们商业保险机构承办，也希望他们商业保险机构按照“保本微利、收支平衡”的原则来经办和承办相关的大病保险服务。
第四，要进一步规范我们的各项管理和服务行为。包括要严格控制医疗费用的不合理增长，也要规范我们大病保险承办机构的服务行为。
第五，要强化我们的组织实施，地方各级党委、政府、有关部门要高度重视这项工作，确保在今年年底前全面推开覆盖所有的城乡居民大病保险的参保人。按照我们的要求，今年年底前，这项工作推开以后，大病保险的支付比例要超过50%，这个文件大概就是这些方面的主要内容。
中国网: 刚刚我们是从宏观方面去解读了这样一个意见。大家比起宏观方面可能更关注跟自己相关的内容。能否请姚司长用更加通俗化的表达方式为我们解释一下“大病保险”它的保障对象、保障标准、保障范围和水平分别是什么呢？
姚建红: 根据文件规定，保障对象主要就是我们城乡居民医保的参保人，实际就是两部分人群。第一部分是广大农村的，他主要参加了“新农合”制度，“新农合”制度是我们国家2003年开始试点的，到目前为止应该说覆盖了所有的农村居民。第二部分是参加我们城镇居民医保的，主要是我们城市当中没有工作的，无固定人群，主要参加的是城镇居民医保。根据我们统计数据，在2014年底，参加“新农合”，参加居民医保的大数是10.7亿，这10.7亿老百姓只要参加了“新农合”和居民医保就自动参加了大病保险。因为它的经费主要是来源于我们城乡居民医保经费，这是关于保障对象是这么规定的。
第二，保障的标准。根据我们这个文件规定，大病保险主要是我们城乡居民在基本医保报销之后如果他还支付的费用超过高额医疗费用，那么这个钱就进入大病保险阶段，由大病保险来给予报销。高额医疗费用主要是在一个年度里头他自己支付的合规医疗费用的比例或者数额超过了上一年度城乡居民人均可支配收入，那么就由我们大病保险来进行相应的支付。刚才我讲了，它支付的比例要超过50%以上。
第三，关于我们保障水平。因为我们国家比较大，各个地方经济发展水平，大病保险的发生率，以及医保处置水平、管理能力，以及医疗机构的服务水平、条件都有比较大的差异。所以，这次文件就规定，由各个省来规定我们具体的合规医疗费用的报销范围和比例。这个权力主要是下放给地方的，国家只是出个指导性意见，也出个目标。这个目标就是我刚才反复讲的，它的报销比例要超过50%以上，要防止发生家庭灾难性医疗支出。在这个目标之下，各个省来规定具体的报销的合规医疗费用的范围和标准。
中国网: 刚刚我们也提到，这个《意见》的出台是想有效解决民众“因病致贫、因病返贫”的问题，然而在这样的《意见》中并没有直接提高看病的报销比例，而是提炼出“大病”这个概念，形成了一个新的“大病保险”制度。这么做是出于什么考虑呢？
姚建红: 我们这个文件说“大病”，它没有具体的病种，比如白血病还是肺癌还是胃癌，它不是个病种的概念。这个病是从费用角度来作为切入点来评判的。主要的目的是，如果从费用这个角度来讲，它更加有利公平一些，如果从病种角度来讲可能某种程度上有一定的不公平。所以，这次文件在我们总结前一段大病保险试点经验基础上就提出来以高额医疗费用作为我们大病医疗保险的评判标准，而不是从一个具体病种来作为评判标准。可能有的同志也知道，我们前几年原卫生部和现在国家卫生计生委曾经在新农合推进一部分大病，它能够报销比例更高一些。目前从整个国家层面有22个病，这个病按照我们文件规定，“新农合”重大疾病以病种作为范本，也要逐步向大病保险过渡。那么也就是说原来搞的是病种作为评判标准，逐步要向以费用这个评判标准过渡。当然，这个过渡也希望各个地方平稳过渡，目前也没有要求现在或者很快过渡，希望各个地方能够从自己情况出发，能够实现平稳过渡。总的目的是不要减少老百姓的报销待遇，不要对群众带来比较大的震动和冲击。
中国网: 这个《意见》从2012年提出到现在，经历了3年，中间广泛征集了意见，也开展了试点工作。能否请姚司长为我们大家介绍一下试点工作的展开情况呢？
姚建红: 这项工作是从2012年8月份开始启动的，到现在已经将近过了3年的时间，应该说过去的三年里全国各个地方都开展了相关试点工作。我们31个省都发了文件，做了部署，也开展了试点工作，老百姓也开始获得了好处。应该说在很多方面积累了比较好的经验。比如说我们怎么样形成稳定的筹资机制，在各个地方都有好的经验，又比如说我们怎么样提高统筹层次，增强抗风险能力，也积累了比较好的经验。
比如说河南省人口比较多，参加“新农合”的人很多，他们就提出，从去年10月1号开始，“新农合”施行全省统筹。参加城镇居民医保，实行大病保险的从今年1月1号开始也实行全省统筹。那么在河南这么一个人口大省，它在“新农合”和城镇居民医保当中开展大病保险都已经实现了全省统筹。
又比如江苏太仓，它做得比较早，在数年前就开展了大病保险工作。他们在比较早的过程当中就引入商业保险机构，发挥了商业保险的专业优势，在控制医疗费用，服务人民群众方面应该说还是做了不少的工作。
又比如青海省是我们国家西部一个相对不发达省份，他们很早就做到了以省为单位来统筹，城乡居民一个待遇，这样让我们城乡居民都有比较好的公平性。
中国网: 刚才姚司长您也提到，在全国31个省市不同地区都出台了不同的地方政策，其中对于“合规范围”的界定也有所不同，这样的“因地制宜”会存在什么样的利弊？而国家又打算怎样规范和统筹不同省市地区的监管呢？
姚建红: 刚才我讲了，因为我们国家比较大，各个省医保的筹资能力、经济发展水平、大病保险的发生概率以及他们的管理和服务能力方面有不同的差别。所以，这次文件就规定，我们一些重要的政策是国家出一些指导性的标准和要求，具体是由地方来规定的。举两个例子，第一，高额医疗费用标准是由各个省来规定，因为每个省的标准不一样。第二，合规医疗费用到底多大范围，有的大有的小，这也是各个地方来规定的。我认为，这样可能照顾了大多数地方的实际情况，应该说也符合我们国家现状。
反过来讲，我们有很多控制性或者约束性的要求，使得各个省能大体维持一致。刚才我强调的，这个文件最主要的目标是防止发生家庭灾难性医疗支出，这个目标是一致的。各个省可能筹资水平不一样，管理能力不一样，大病发生概率也不一样，但无论是哪一种情况，它的最终目标是防止发生家庭灾难性医疗支出。我们这个定义的提出应该说借鉴了世界卫生组织，一些国际组织的经验。他们也提出来，各个国家医疗卫生发展的目标是有效地防止发生家庭灾难性医疗支出。
家庭灾难性支出就是指一个家庭当中用于医疗的支出占整个家庭可支配收入比例超过40%，如果超过40%就说明这个家庭可能发生灾难性支出了。我们这次文件就提出来，我们大病保险的目标是为了有效防止发生家庭灾难性医疗支出。这样就反推各个地方都应该以这个目标作为导向，来制定他们相应的政策。所以，从国家角度来讲是有个指导性的要求。
中国网: 聊完了政策，我们就来说说老百姓最关心的“钱”的问题。刚才您提到“大病保险”的资金不需要再重新缴纳，那么《意见》出台之后，个人与政府的医保支出会不会发生变化？分别会发生什么样的变化呢？
姚建红: 按照我们文件规定，大病保险是我们基本医保制度的组成部分。什么意思呢？就是这个钱它不是国家立马再给钱来建立大病保险制度，而是从医保基金当中抽取一定比例或者额度作为大病保险资金，这是第一层含义。
第二层含义，我们文件也明确提出来，因为有的地方医保资金有结余。如果有结余，首先就从结余当中提取一定比例或者额度作为大病保险资金。
第三层意思，如果说没有结余，就会从我们医保筹集的资金当中抽取一定比例或者额度作为大病保险资金。
前段时间，我们在制订文件过程当中，有关部门也做过测算。我们今年2015年城乡居民医保政府人均筹资要增加60元，个人缴费要增加30元，也就是说整个今年新增资金要超过90元。去年我们整个国家大体上城乡居民医保人均筹资是410元，加上90元也就是到500元。今年在500元当中提取一定比例或额度作为大病保险资金，有关部门做过测算应该是没有问题的。到年底之前应该能确保我们在全国各个省份全面推开大病保险制度，在资金上应该是没有问题。
中国网: 可能很多人在谈起“报销”这个话题的时候，最头疼的就是报销方式和手续的问题。“大病医保”政策的出台，会不会使原本就不太顺利的报销过程变得更加崎岖和漫长呢？这个医保可以和普通医保一起报销吗？
姚建红: 国家总的原则是便民、惠民、为民、利民，很多地方也做了很好的实践。比如我刚才讲的青海省就实行“一站式”报销，老百姓就不用多次跑腿，跑腿的是政府部门，减少老百姓的跑腿，这是第一个方面的。
第二，这次文件提出来，减少老百姓跑腿最核心的，是政府部门之间要加强协作，这是个非常重要的环节。这些部门也包括有关的医保主管部门，医疗机构主管部门乃至于医疗机构，他们之间最核心的是要信息互通。所以，这次文件专门提出来，在与大病保险有关的各个部门和单位之间要加强信息共享，通过信息共享的方式能够最大程度地减少老百姓跑腿的负担。这方面，我相信随着我们文件的逐步实施，加上我们基层的创造、发挥和应用，肯定会有比较大的进步。特别是现在随着我们医疗卫生系统和医保系统、信息系统的不断发达和完善，应该说也为我们大病保险的顺利推行，也为减少老百姓的跑腿负担奠定了比较好的工作基础。
另外，需要说明的是，可能我们大病保险不同于传统意义上的基本医保报销。基本医保就是我参加了“新农合”，我看一次病就报销一次，这个相对比较容易一些。主要是我们医院采取“一站式”报销，就是医院直接给你报销，事后由医院和医保部门结算，这个比较方便一些。因为按照我们现在文件规定，大病保险是以年度当中的资金比例，如果年度当中你超过一定标准，就进入大病保险负担。所以，有可能他一次看病没有达到标准，而需要两次或者三次看病才能达到标准，这样可能就不是一次就能解决问题。我们所认为的老百姓的多跑腿可能和制度设计也有一定的关系，这个本意是为了让老百姓更好的获得大病保险的优惠。
中国网: 姚司长，刚刚您也提到，这个《意见》是要求在2015年底前，使大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群，而且要确保大病保险支付比例达到50%以上。这里就有两个问题：第一，怎么能够保证在今年年底前全面的覆盖呢？第二，怎么理解“50%以上”这个报销比例的概念呢？
姚建红: 今年《政府工作报告》明确提出来，今年要全面推开大病保险，应该说我们各级党委政府也非常重视，各有关部门也非常重视。随着国务院这个文件的下发，我相信在各级党委政府的领导下，在各有关部门的推动下，在医疗机构和参保人民群众的大力支持下，应该说全面推进这项工作问题不大。为什么这么说呢？我们是有信心的。根据我们的监测数据，前一阶段我们目前大病保险已经覆盖将近7个多亿人口，大数快达到8亿。刚才我们讲了，城乡居民医保这整个参保人数10.7亿，大概还有3亿左右人口要覆盖.应该说剩下还有将近几个月时间，随着我们新文件发布以后，各级党委政府和有关部门加大工作力度，应该能够实现这个目标。
关于50%，刚才我也反复强调和解释这个50%。它就是指，如果这个患者在进入大病保险阶段之后，他自己应该承担的合规医疗费用支付部分报销50%以上。刚才讲了，支付费用各个地方规定不一样，有大有小，主要是各个地方政府自己来做出规定。所以，我相信随着我们政策逐步实施，我们文件规定的是今年支付比例要达到50%以上，我相信有的地方会突破50%。根据我们前一段时间的检测数据，我们全国城乡居民医保，包括“新农合”和城镇居民医保，它们的实际报销比例超过50%。前一段我们开展的监测结果也表明，大病保险在城镇居民医保和“新农合”当中报销比例又再增加了10%—15%个百分点。我们预计，再加上我们新增的，各个地方再加大支持力度，有可能实际报销比例还会进一步增加。
中国网: 最后一个问题是关乎时下同样比较热门的信息安全问题。我们看到，大病医保是由商业保险机构承办，实行单独核算，怎样确保参保人的信息及资金安全以及商业保险机构的偿付能力？针对这一方面，国家有关部门是否制定了相关的措施和预案呢？
姚建红: 这个文件有明确规定。首先鼓励我们政府部门和商业保险机构之间实行信息共享，这个文件当中有明确规定，就是为了方便商业保险机构承办这项大病保险服务。第二，如果出现违规外泄，出现信息不安全事件，那么有关部门和有关单位是要承担法律责任的，这也是有明确规定的。应该说各个地方也做了很好的探索。比如我曾经去江苏太仓调研过，它的数据首先是在医保部门主管，它和商业保险机构是信息共享的。什么是信息共享呢？就是商业保险机构需要的数据医保部门都向它开放，不需要的数据就不需要向它开放，这样就能有效地实现信息共享。
至于你刚才讲的关于商业保险机构偿付能力的问题，应该说文件当中也有明确规定。对于商业保险机构来讲，首先，商业保险机构和医保经办部门或医保管理部门，或者政府有关部门要签订一个合同，合同要约定双方的责、权、利，把有关的风险，有关具体因素都要在合同当中载明，这是第二个方面的要求。
第三，对商业保险机构有专门要求，叫“保本微利”。它不是来从事纯粹的盈利性活动，而是按照“保本微利”来控制它的盈亏率。所以，在文件当中明确有规定。比如说它出现超过合同约定的结余，那么这个结余资金它是要返回我们城乡居民医保资金的，而不是说超过合同约定的结余它要揣到自己荷包里去，这个是不允许的。按照我们文件规定是必须返还到我们城乡居民医保基金帐户当中去。如果出现由于政策调整的原因造成亏损的，这种情况下就由我们城乡居民医保基金和商业保险机构两家分摊，具体分摊比例在合同当中载明。合同是他们各有关利益方来协商的结果，最后是在合同中载明具体分摊的比例。所以，这是多措并举。
最后，就是很重要的监控。政府有关部门，它包括人力资源社会保障部门、卫生计生部门、还有行业监管部门，实施有效监控，从多方面努力能够控制我们不安全事件的发生。
中国网: 好的，非常感谢姚司长接受我们的采访，谢谢！