70多个生命、400多名伤者、两列相撞的火车、被迫中断20多个小时线路？这一切仅仅是因为一条漏发的调度命令？庞大的铁路系统为何如此脆弱？

千里之堤，溃于蚁穴，这是个古老的寓言。但究竟是堤之过，还是蚁之错？如果我们不想再看到堤坝倒塌的惨剧，该处理的是蚁穴，还是堤坝本身呢？

不该发生的惨剧

据新华社报道，4月28日凌晨4时38分，由北京开往青岛的T195次旅客列车在运行至山东境内胶济线王村至周村东间时突然脱线颠覆，列车第9至第17节车厢在弯道处脱轨。

4时41分，正常运行的由烟台开往徐州的5034次旅客列车行至该路段，尽管5034次列车司机发现情况并采取了紧急制动措施，但已回天无力，5034次列车与T195次列车的第15、16节车厢相撞，造成5034次列车机车及第1至第5节车厢脱轨。

截至到记者发稿时，事故已确认造成72人死亡，416人受伤。

近500人的伤亡人数，为建国以来铁路交通事故中最多的，死亡人数也是近10年来未有的。

事故除造成重大伤亡外，一辆机车基本严重受损，14节车厢报废，648米铁路线及部分牵引供电设备损坏。胶济铁路也因此中断了21小时22分，大量旅客滞留途中。

消息一出，举国震惊。

4月29日10时，国务院“4·28”胶济铁路特别重大交通事故调查组成立。在经过初步调查之后，调查组于4月29日宣布：“4·28”胶济铁路特大交通事故是一起典型的责任事故。

事故调查组组长、国家安监总局局长王君表示：从初步掌握的情况看，事发列车T195次严重超速，在限速每小时80公里的路段，实际时速达到了每小时131公里。

“这本是一起不应该发生的责任事故！”事故调查组副组长、全国总工会副主席张鸣起非常痛心地说。

在事故发生后不到10小时，济南铁路局局长陈功、局党委书记柴铁民即被铁道部免职，并对外公布。在4月29日早晨5时召开的全路运输安全紧急电视电话会议上，铁道部党组书记、部长刘志军宣布，由原铁道部副总工程师耿志修和原铁道部总工会副主席徐长安分别担任济南铁路局局长和党委书记的职务。

谁导致了“致命超速”

司机超速被认为是酿成惨剧的最直接原因。但事实并非如此简单。

据了解，事发路段位于济南铁路局管内，5034次旅客列车也属于济南局，而被认为“肇事”的T195次旅客列车则属于北京铁路局，车上的司机来自于隶属北京局的北京机务段。

事故发生后，铁道部以电报形式向全路通报了事故经过和具体原因，这也是铁路部门提供给媒体的官方解释，并为国务院事故调查组所认可。

电报中认为：“济南局对施工文件、调度命令管理混乱，用文件代替临时限速命令极不严肃。济南局《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，即154号文件，23日印发，距实施的时间28日0时仅有4天。如此重要的文件，却在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式由列车传递，而且把北京机务段作为了抄送单位。文件发布后在没有确认有关单位是否接到的情况下，4月26日又发布了4158号调度命令，取消了多处限速命令，其中包括王村至周村东间便线限速的4240号调度命令（154号文件对该地段限速80km/h的条件并未取消），导致各相关单位在没有收到154号文件的情况下，根据4158号命令，盲目修改了运行监控器数据，取消了限速条件。”

对于不熟悉铁路的局外人可能很难真正看懂事件的经过，记者请教了一位熟悉情况的铁路内部人士郭先生，他也曾担任过事故线路的司机。

据郭先生介绍，铁路限速有两种：一是图定限速，即运行图中固定的限速路段，一般是在弯道、桥梁、隧道等路段；另一种是临时限速，主要是由施工、作业等决定。“由于施工影响，事故路段一直都有限速，而且限速还经常改变，最初30，后来45，再后来80。”郭说。

每年3、4月份，铁路部门都会进行“调图”。而4月28日是济南局调整运行图，并开始运行新的运行图的日子。“我对事故路段有印象，弯度很大，几乎是90度，所以在新的运行图里面，济南局把他作为了图定限速固定下来。”郭解释说，这就是“154号文件”中说的内容。

由于已经通过154号文件将临时限速改为图定限速，济南局就顺理成章的废止原来的临时限速命令（即4240号调度命令），于是便于4月26日发布了4158号调度命令取消了事故路段80公里的临时限速。

但不幸的是，由于调度命令传达快，很快得到了北京机务段的执行，调度人员依照4158号命令将80公里限速从运行器中删除。而154号文件是以车递平信的方式发送，事故已经发生时仍不知所踪。

一份涉及调整运行图的如此重要的文件，为何发送竟如此迟缓？

“154文件按惯例应通过公文传递的渠道下达，该文件要由济南铁路局发送给北京铁路局，然后由北京局逐级传达至运输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段，程序冗杂。由于北京机务段不是济南局的下辖单位，济南铁路局只能将其作为了抄送单位。”郭先生解释说。

但是，根据电报中的事件调查，尽管限速命令的传递过程中发生了问题，还是有数次机会可以避免惨剧的发生，但可惜的是这些机会全部被错过了。

电报指出：“济南局列车调度员在接到2245次机车反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，济南局于4月28日4时02分补发了k293＋780--k290＋784处限速80km/h的4444号调度命令，但该命令没有发给T195次机车乘务员，漏发了调度命令。王村站值班员对4444号临时限速命令没有与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。”

据了解，按照铁道部有关技术规范，限速路段前一车站在接到调度命令后，相关人员应该通过列车无线电与机车司机进行确认，即所谓的“车机联控”。显然，这个补救机会失去了。

最后的一线生机掌握在T195次的司机手中，但是“机车乘务员没有认真望，失去了防止事故的最后时机。”电报中如此诉述。