医保，乱开药乱诊疗行不通

对同级同科室费用居前者重点监管，违规者直至吊销资格追究刑事责任

作为上海进一步加强医保基金管理、规范医疗行为、控制医疗费用不合理上涨所采取的又一项新举措，7月1日起，本市在500多家医保定点医院全面建立医保执业医师信息库，实施执业医师医保服务管理。这是记者昨天从市医保办获得的信息。

目前，本市登记注册的医保执业医师约有5万名。作为医保基金使用的“守门人”，他们担负着合理使用医保基金的重要责任。绝大部分执业医师都能够认真执行医保、卫生、物价等有关规定，向参保人员提供安全有效、价格合理的基本医疗服务。但是，有些执业医师还存在一些不规范的医疗行为，造成了医保基金浪费，个别医师还参与骗取医保基金，这不仅使医保基金受到很大损失，还增加了参保人员的医疗费用负担，损害了广大参保人员的利益。

记者了解到，医保执业医师信息库管理的操作过程是，定点医院将本单位的执业医师名单上报医保管理部门；医保管理部门为每一位执业医师建立ID码，纳入执业医师信息管理系统；定点医院将执业医师在为本市参保人员提供医疗服务中发生的每一条医疗费用信息上传至医保结算系统；医保管理部门对执业医师的医疗费用信息进行观察和管理。定点医院应严格按要求上传执业医师的信息，并及时办理执业医师新增、注销或注册内容等情况的变更，否则，医保管理部门将不予结算相关费用。

据市医保办介绍，医保管理部门将对执业医师发生的医疗费用进行分析和监管，及时发现不合理用药、不合理检查、不合理收费等行为，尤其对肾透析、肾移植或肝移植后抗排异治疗等高费用疾病加强监管。其次，将对同级同类同科室执业医师的医疗费用及构成进行排比，对排名居前的执业医师进行重点监管。再次，跟踪和分析临床上用量较大的药品的使用情况，核查用药的合理性和合法性。与此同时，对于经查实存在医保违规行为的执业医师，医保管理部门可以采取下列措施，一是对其进行警告、通报批评，并进行重点监管，实时监督其医疗行为；二是将违规信息通报卫生行政部门，由卫生行政部门作出相应的行政处理；三是对严重违规的执业医师，医保管理部门将根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》规定，暂停其发生的医疗费用的医保结算，甚至由卫生行政部门吊销执业资格；四是对发现有犯罪嫌疑的，将移送司法机关，追究其刑事责任。同时，执业医师所在的定点医院仍应当承担管理责任。

市医保办还表示，目前先对执业医师发生的基本医疗保险门急诊(包括门诊大病)医疗费用进行管理，待条件成熟时，逐步延伸到对住院医疗费用的管理。(谈燕)