《医疗卫生绿皮书》：

民营医院争顶“红帽子”　反向改制折射医疗难题

大量的民营医院放弃自由定价权和分红权，自愿捆住手脚，获得一个非营利医院的身份，被业内称为“反向改制”。这个奇怪的现象，是近日“医疗卫生绿皮书”课题组公布的第四份《中国医疗卫生发展报告》中提到的。

众所周知，民营医院大都是投资商投资的企业，主要目的就是利益最大化。现在民营医院纷纷“归化”，自愿转型为“不以营利为目的，其收入用于弥补医疗成本”的非营利性机构，到底所为何来？

高税负下的无奈之举

“如果按照目前的税收制度照章纳税，全国90%的民营医院都要亏本，都没办法活。”温州康宁医院院长管伟立告诉课题组执笔人。为了避免税负压倒自己，康宁在今年年初已经顶上了非营利性医院的红帽子。“我们等了5年了，今年如果不转，再这么交税，我们要熬不下去了。”

税收真是压倒民营医院的大山吗？卫生部医院管理活动办公室研究员赵淳告诉记者，按照2000年八部委的相关规定，营利性医疗机构基本度过了3年免税期，如今都到了照章纳税的时候。

“从政策上，这确实没啥毛病，只是这项负担过于沉重，以至于民营医院无法承受，从而违背了国家鼓励社会资本进入卫生领域的初衷。”赵淳说，民营医院的税收被纳入到“服务业税目”领域，1个年营业额3000万元的民营医院，1年纳税总额接近500万元。

可是，一般的民营医院运行10年左右才会有20%~25%的纯利润，运作3年能有10%的利润已经算是经营有方。在这种情况下，民营医院要承担上述税收，“似乎有杀鸡取卵的嫌疑。”赵淳说。

它的副作用也非常明显。相比民营医院，公立医院每年除了有8%~10%的政府补贴外，还不需要纳税。民营医院为了生存，不得不经常出下策，以各种欺骗的方式拉拢患者。有些医院干脆趁3年免税期内赚一笔就走，这也导致了民营医院普遍存在的诚信危机。另外，偷漏税也时有发生。

“做民营办非营利性医院，将受到很多限制和约束，但比起以前交税，总算还能够活下去。”不少民营医院已经向有关卫生部门提交了申请，准备转为非营利性医院。不久前，河北以岭医院也走上同样道路。

“绑住手脚，总比死掉好”

针对税收问题，民营医院方面曾经多次向有关部门反映。而卫生部医院管理研究所也曾多次对此事进行调研。去年，多家医院院长曾经联合递交过《民营医院税收问题建议书》，希望能够延长3年免税期，同时制定专门针对医疗特性的税收制度，而不应该简单划入服务性行业中。但这个《建议书》至今没有得到一个满意的答复。

赵淳认为，由于民营医院税收制度涉及卫生部、财政部等多个部门，是个相当复杂的问题。“但反映的几个焦点问题，还是有可能得到解决的。”不过，这似乎是一个过于乐观的看法。

按照税收专家国务院发展研究中心倪红日研究员的判断，至少在5到7年内，被称为影响民营医院“生死存亡”的营业税改革将难以突破。倪说，“民营医院营业税的取消，取决于国家对营业税税制的改革。营业税是地方政府的一大税种，而取消营业税涉及地方政府和中央利益的调整。因此，在这一轮中国税制改革的议程中，回避了对现行营业税的改革。”

曾任卫生部医政司司长的张自宽则表示，民营医院税制改革问题的实质，是国家医疗机构分类管理需要进一步深化改革的问题。目前民营医院定位不清楚，直接导致了民营医院税收设置上的隐患。他赞同政府对民营医院严格监管，但他认为，医疗机构从来都是公益性事业，制度设计中不应该把医院分成营利性的与非营利性的。制度设计上应该给公立医院与私立医院平等的待遇，让他们能在同一个平台上竞争，而不是让私立医院去“捡剩饭”，去靠投机钻营挣钱。

现在，剩下的路只有朝非营利性转变。“绑住手脚，总比死掉好。”一位民营医院的院长告诉记者。

“非营利”如何名副其实

既然转型并非出于慈善而是为了自保，那么道德上就不能指望掌声喝彩。不过，此举是否在法律上存在不妥？课题组在《报告》中引述了中南财经政法大学法学院教授乔新生的观点。

乔新生认为，按照规定，非营利医院把医院的剩余利润用于人才引进、科研开发和设备升级上，实现医院后续发展的良性循环，推进了医院的有序发展。我国的法律也允许民营医院定性为“非营利”的机构，但条件是财务公开，一切医疗活动透明，接受社会监督。只要能够真正做到非营利的组织，这对全社会无疑是个利好的消息。

至于人们担忧投资商的天性是否影响到真正的转型问题，乔新生认为这种担忧非常有道理。“对投资商来讲，是鱼和熊掌不可兼得。要么是赚钱的机构，按章纳税，要么是非营利性组织，财务公开、接受社会监督。而不能够既想赚取很多的钱，又想避税，这是法律所不允许的。”

另外，他还提到，我国对社会团体主体并没有作出明确的规定，虽然有行政法规，但这些法规在现实生活中并没有得到很好的落实，法律显得相对滞后。目前，只有严格按照国务院颁发的《社团登记条例》的规定，如果登记了社团性质为非营利性，就不能营利。但我国出现的情况是公立医院商业化，学校暴利化，一些承担公共职能的机构，像体育馆、图书馆，打着非营利的旗号，做着营利的买卖，“非营利”称号容易名不副实。