市社保基金管理局负责人详解《深圳市社会医疗保险办法》六大政策调整

劳务工医保提高低保户可获补助

首次亮相的《深圳市社会医疗保险办法》对我市的医疗保险政策具体有哪些方面的修改？记者昨天在论证会现场采访了市社保基金管理局局长袁建勇。他介绍说，根据《办法》征求意见稿，与广大参保人息息相关的政策调整主要包含在6个方面。

医保中断后有望“续上”

按照现行的医疗保险政策，医疗保险中断后参保人停止享受医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇，再次参保后重新开始计算缴费年限。但《办法》征求意见稿规定了有关参保中断期间年限合并计算的解决办法，医疗保险中断有望“续上”。

《办法》规定，参保人因工作变动，连续参加本市基本医疗保险三年以上的参保人，在一个医保年度内连续中断3个月内的，重新缴费后其中断前后的连续缴费年限可合并计算；中断超过3个月的重新计算缴费年限。

对此，袁建勇解释说：“比如说一到五月份我在缴费，六月份我没有工作，七月份和八月份在找工作，这三个月没有缴费，到了九月份我才找到工作，又在继续缴费了，那么我这个参保年限就只扣除这三个月计算，假设我已经缴了两年费，按原来的规定如果出现这三个月的中断，就意味着我那两年的参保年限归零了，但按照现在的办法，那两年还是计算，只不过这三个月没缴费的会从中扣除，这样对参保人比较公平，也比较好解决在工作变动的情况下市民的参保问题，以消除对参保人的不利影响。”

住院医疗保险增加“门诊待遇”

除了规定有关参保中断期间年限合并计算的解决办法外，《办法》对医疗保险费的征集办法进行了较大修改，提高单位或市社保机构为综合医疗保险参保人缴交的医疗保险费划入个人账户的比例：综合医疗保险医疗保险费，个人缴交的部分全部计入个人账户；用人单位或市社会保险机构缴交的部分，25周岁（不含35周岁）以下的在职参保人，35％计入个人账户；35周岁以上45周岁（不含45周岁）以下的在职参保人，45％计入个人账户；45周岁以上的在职参保人，55％计入个人账户；70周岁（不含70周岁）以下的退休人员，按照不同情况分不同比例计入个人账户；在原有基础上增加了5％计入个人账户的比例，还增加了对70周岁（不含70周岁）以上的退休人员的75％计入个人账户的规定。

参加住院医疗保险的在职人员增加个人缴交部分。在职人员的基本医疗保险费缴费标准由原来的用人单位按缴费基数的0.8％缴交，修改为由用人单位按缴费基数的0.6％缴交，个人缴交0.2％，总的缴费比例保持不变。另外，给住院医保参保人增加门诊待遇。在住院医疗保险缴费标准不变的情况下，每人每月从住院医疗保险费中划出6元建立门诊统筹基金，1元划入门诊调剂基金。

袁建勇解释说，对于目前仅参加保住院的住院医疗保险的上百万参保人来说，现在交27块钱，也就是按照市平均工资1％交的住院医疗保险，它只有住院待遇，没有门诊待遇，这次我们在这个办法里面增加了他们的门诊待遇，他们也可以拿出一部分钱来，参照劳务工医疗保险的办法，绑定在社康，以解决其门诊问题。

健康体检及意外伤害纳入医保支付范围

此次医疗保险办法修改后，参保人的医疗保险待遇将有较大调整：设置了住院起付线，取消地方补充医疗保险统筹基金“封顶线”，将健康体检和预防接种纳入个人账户支付范围，将因本人过失造成的意外伤害（工伤除外）纳入基本医保基金支付范围。

根据《办法》，综合医疗保险、住院医疗保险参保人住院期间医疗保险待遇进行了调整。取消地方补充医疗保险统筹基金“封顶线”，对连续参保6年或以上的地方补充医疗保险基金不设最高支付限额。设置了住院起付线，规定医疗保险住院起付线为：市内一级及以下医院100元，市内二级医院200元，市内三级医院300元，非本市医院400元。

袁建勇介绍，设置起付线的好处在于引导参保人向基层医院住院，充分合理的利用医疗资源，对真正有大病的人其医疗费用的报销不会受到影响。而在对综合和住院医疗保险参保人设置住院起付线的同时，对其住院报销比例提高了2％（乙类药品的，在职人员92％列入统筹基金记账范围，退休人员记账97％），使其原享受的待遇不受影响。

个人账户的使用也进行了调整。降低个人账户支付定点医疗机构自付费用和在定点药店购非处方药的门槛，由原来的个人账户积累额达到2个月市上年度城镇职工月平均工资的改为1个月；将健康体检和预防接种纳入个人账户支付范围，规定参加综合医疗保险的达到法定退休年龄人员由地方补充医疗保险基金按每人每年240元的标准将健康体检和预防接种的费用划入个人账户中。在职人员，要求其个人账户积累额需超过市上年度在岗职工一个月平均工资，可以用于支付健康体检和预防接种费用。综合医疗保险参保人的个人账户有结余的，可以为其子女缴纳参加少儿医疗保险的保险费。

另外，因本人过失造成的意外伤害（工伤除外）也纳入基本医保基金支付范围。将因工作原因、他人责任、本人故意行为、违法行为造成的伤害，排除在基本医疗保险保险范围。

个人账户和共济基金之间的通道也取消了。按照现行办法，个人账户用完后的“自付段”由统筹医疗基金按比例支付。新办法调整为参保人患门诊特定病种的，其发生的基本医疗费用由医疗保险统筹基金按规定限额支付。设立门诊特种病，比如高血压、哮喘等等常见病、慢性病，现行办法看门诊全额由个人账户出，修改后，像这样一些特种病，看门诊的时候90％由统筹基金来支付，10％由个人账户支付，就真正解决了长期需要看门诊的慢性病患者的治疗问题。

劳务工参保人急诊门诊费用报销比例将提高

目前我市劳务工医疗保险运行良好，参保人数已达到近366万人。此次修改了劳务工医疗保险费缴交标准，并提高劳务工医疗保险待遇。

劳务工医疗保险费由原来的用人单位缴交8元，个人缴交4元，修改为以本市上年度在岗职工人工月平均工资为缴费基数；按缴费基数的0.45％缴交，其中用人单位按缴费基数的0.3％缴交，个人按0.15％缴交。

劳务工医疗保险待遇将提高：劳务工医疗保险药品目录按广东省基本医疗保险的药品目录执行；劳务工医疗保险参保人住院起付线在原标准基础上降低100元；住院期间使用规定范围内的药品列入记账范围的比例在原标准基础上提高12个百分点（最高不超过100％）；大病门诊治疗费用的支付比例在原标准基础上提高了20个百分点；提高了住院期间床位费限额。

同时，劳务工医疗保险参保人急诊门诊费用的报销比例将提高，参保人在非结算医院及其下设的医疗机构发生急诊医疗费用由基金支付费用的比例在原标准基础上提高20个百分点。另外，各保险形式间转换的年限折算也有了新规定，规定了劳务工医疗保险转到综合医疗保险时其连续缴费年限6年折算为1年、转到住院医疗保险为2年折算为1年。

医保向社康、向基层医院倾斜

袁建勇介绍说，此次医保改革还有一大特点就是突出向社康、向基层医院倾斜。

他说，参保人如果用综合医疗保险到社康看病，100元钱，个人只需出70元钱，30元钱是报销，我们鼓励这些人到社康，同时我们这一次又在综合医疗保险里边设立了一个比较低的起付线，一级医院100元钱起付线，二级医院200元钱起付线，三级医院300元钱起付线，三级医院、市外医院400元钱起付线，这个起付线的设置，实际上主要目的就在于引导小病、小的住院在一级医院、二级医院，而不是都挤向大医院。

严处乱借乱用社保卡

我市目前有1.5万余低保户，医疗费用也是他们的一项负担。对此，《办法》对自付金额较高的低保人员给予基本医疗补助。低保参保人在一个医疗保险年度内，其个人门急诊自付的社会医疗保险目录范围内医疗费用超过1000元的，超过部分报销50％；其个人住院自付的社会医疗保险目录范围内医疗费用超过1000元的，超过部分报销70％。

对于乱借乱用社保卡的行为，《办法》也做了规定：参保人将本人的劳动保障卡转借他人使用，造成医疗保险基金损失的，市社保机构有权向该参保人予以追回；同时，自社保机构做出处理之日起1年内，该参保人不得享受医疗保险待遇。 (记者杨丽萍)