“城镇职工有基本医疗保险，农民有新型农村合作医疗，为什么我们没医疗保障？”中国社会科学院社会政策研究中心副主任杨团在河南原阳县调研时，不少下岗职工这样问她。

2006年底，安徽省金寨县在全国率先实施城镇居民合作医疗，帮助城镇居民中的弱势群体解决“看病难、因病致贫”的问题。记者了解到，目前全国除了金寨外，山东省东营市、福建省厦门市等地都出台相关政策及制度，对我国城镇居民合作医疗模式进行有益的探索。合作医疗填补了城镇居民医疗保障空白，是一种积极的探索。但是在现行的医疗体制下，它并不能切实解决城镇弱势群体“看病难、看病贵”的问题。

各地为“三不管”人群的医保探路

我国现行社会医疗保险体系，包括城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、公务员和事业单位人员公费医疗三个部分。而城镇居民中的下岗职工、无业居民、学生、幼儿这部分人群，处于“三不管”的真空地带。拥有65万人口的金寨县，是大别山深处的国家扶贫开发重点县。除了在职职工和农民外，近九万居民没有参加过任何医疗保险。据一项不完全统计，全国这部分人群已超过2.5亿。

“为解决这部分人群的需求，部分地区开始效仿新型农村合作医疗制度模式，尝试城镇居民合作医疗。”安徽省卫生厅厅长高开焰告诉记者，金寨县规定城镇居民合作医疗基金来源于城镇居民个人缴纳、省县财政支持、单位(企业)资助和社会捐助。从2007年起，提高财政支持的比例，参合居民原则上每人每年缴纳30元，省和市（县）两级财政分别按照实际参合人数，每人每年补助30元，合计参合居民统筹基金为每人每年90元。城镇居民合作医疗基金由财政专户储存，实行收支两条线管理，专款专用，封闭运行。

记者在调研中发现，除了金寨县外，山东省东营市、浙江湖州市和福建省厦门市等地也对城镇居民合作医疗进行了有益的探索。

东营市河口区借鉴金寨县的经验，也在全区实行城镇居民医疗保险。规定凡是具有河口区常住城镇户口、没有参加城镇职工医疗保险的居民，均可以参加城镇居民合作医疗保险。参保以家庭为单位，筹资标准每人每年20元，区财政每人每年给予32元的补助。补偿金额每人每年最高一万元，个人累计三万元以上的按照东营市大病补偿办法另行再次补偿。

厦门市还专门出台了《城镇居民医疗保险暂行办法》，规定厦门市行政区域内，具有本市户籍未参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗、60周岁以上的男性和55周岁以上的女性，均可参加城镇居民医疗保险。财政部门按参保人数每人每年以上年度全市职工平均工资的1.8%予以补助，补助资金由市、区两级财政分别承担50%。参保个人按年缴纳医疗保险费，年缴费标准为上年度全市职工平均工资的0.7%。并规定持有《厦门市最低生活保障金领取证》并领取城镇居民最低生活保障金，以及持有《中华人民共和国残疾人证》的居民，经合法鉴定机构鉴定完全丧失劳动能力或大部分丧失劳动能力的参保居民，个人可免缴医疗保险费，免缴的部分由市、区两级财政分别承担50%。

一种积极的探索

卫生部部长高强在2007年1月8日召开的全国卫生工作会议上提出，今后我国将建立覆盖城乡居民的多层次医疗保障制度。卫生部对城镇居民合作医疗的做法表示了认可。

“金寨模式是一种积极探索。”2007年1月10日，卫生部办公厅副主任、新闻发言人毛群安在接受本报记者采访时指出，安徽金寨县这种以大病统筹为基础的城镇居民合作医疗模式，填补了城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗实施后出现的“空白地段”，将无业居民、学生、下岗职工都纳入了城镇居民合作医疗。

毛群安说，我国将建立覆盖城乡居民的多层次医疗保障制度。一方面，要扩大城市职工的基本医疗保险、推行农民的合作医疗制度；另一方面，城市里一些没有参加职工基本医疗保险的人员，还要建立以大病统筹为主的城市居民医疗保险制度。“只是这一制度的建立和完善，需要一个相当长的时间。”

中国社会科学院经济所研究员朱恒鹏认为，金寨县的这种城镇合作医疗实践本质上可以看作是一种社区医疗筹资计划。即由社区组织筹资、社区成员参与的医疗费用保险计划。这种计划一般具有如下特征：一是非营利性；二是计划的管理者和保险受益人保持近距离；三是一般采取统一的保费，手续简单，运营成本低。

但是，城镇居民合作医疗也面临着政策与资金瓶颈，高开焰对此则非常乐观。他告诉记者，金寨模式已取得一定成效，安徽省卫生厅、劳动保障部门等多部门正在一起研究政策，争取尽快拿出可行的具体方案。2007年开始，安徽省将在全省推开城镇居民合作医疗工作。每年，省财政每人拨款30元、市县级财政每人拿出30元、城镇居民自己掏30元，共同组成合作医疗资金的来源。并要求参与城镇合作医疗的居民主要集中到社区医院，以此来推动社区卫生服务的开展。

“草根探索”治不了“病”

城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗制度，都是政府先行选择试点地、然后在全国自上而下铺开的社会医疗保险制度。相对而言，城镇居民合作医疗则显得单薄多了，充其量是一种自下而上的“草根探索”。专家指出，在现行医疗体制下，城镇居民合作医疗命运多舛，参合居民并不能得到切实的医疗保障。

“这种合作医疗制度有先天缺陷，很难长期坚持下去。”朱恒鹏说，首先是自愿参与的性质会导致“逆向选择”困境，即身体健康者不参加、参加者多为高患病风险人群的情况。这样可能导致风险集中，最终陷入因资金入不敷出而破产的境地。其次是规模太小，达不到作为保险原理的“大数法则”所要求的规模，因此不足以有效分散风险。而且合作医疗的参加者集中居住，一旦发生流行病、传染病，会出现风险高度集中的局面。三是资金规模较小，偶然的管理不善或者资金滥用都可能使这一计划陷入破产境地。

据了解，由于合作医疗资金一般由卫生行政管理部门管理，因此定点医疗机构的选择往往也是卫生部门下属的公立医院。而公立医疗机构医疗服务供给价格偏高的问题，已经成为难以治愈的痼疾。因此，这种定点医疗机构的确定明显提高了参合者的医疗费用，加剧合作医疗资金的紧张程度。朱恒鹏指出，卫生管理部门这种身兼合作医疗资金管理者和公立医院“慈父”双重角色的局面，使其根本无法有效行使约束医疗机构、控制医疗费用的第三方支付者的职能。

城镇居民合作医疗前途不明，如何解决城镇弱势群众的医疗问题？朱恒鹏建议，建立“穷人医疗救助”体系，财政拨付专项资金“包干”这部分人的医疗服务。而对于广大“非穷人”，则采用完善现行城镇基本医疗保险制度、大力发展商业医疗保险以及自费相结合的模式。“有人测算过，全国‘穷人’的医疗费用总计不超过六七百亿元，这部分资金财政完全负担得起。而且由于被救助群体数量有限，相应的管理问题也较简单。”那么，这部分资金由谁来运作？朱恒鹏说，首要的问题是确定“救助对象”。民政部对此拥有丰富的经验，因此可以由其承担这一职能。而财政拨付的专项医疗救助资金应由独立于民政部的其他机构负责管理，“钱不能交给一个部门来管理，以防滋生腐败和滥用”，该基金应当实行预付制而不是报销制，并利用其团体购买地位和医疗机构谈判，降低医疗供给成本。“通俗地讲，建立一种民政部请客、财政部买单的医疗救助制度，保障弱势群体的基本医疗服务需要。”

杨团则一针见血地指出：“金寨县的实践已经揭示了这一点——只有对医疗卫生体制进行根本性的改革，才有希望走出困境。”她认为，医院“以药养医”、“开大处方”等做法不改变，想通过合作医疗减轻人民的就医负担，是不切实际的。（曾亮亮 武勇）