保险业雷人潜规则：孩子意外猝死意外险拒赔

2012年08月27日16:52 | 中国发展门户网 www.chinagate.cn | 给编辑写信字号：T|T

关键词：猝死拒赔保险公司意外险保险业参保人

猝死到底是不是意外事故？一位买了人身意外伤害保险的市民在家中猝死后，保险公司拒绝赔偿，并称这是行业潜规则。死者父亲将保险公司告上了法庭。这一纠纷在今年1月5日有了结果，芝罘区法院判保险公司赔偿死者父亲5万元保险金。

儿子家中猝死，法医出具证明

年过六旬的刘先生老来丧子，悲痛的他在处理儿子丧事时，发现儿子买过中国人民健康保险股份有限公司烟台中心支公司的人身意外伤害保险。按照合同规定，因为意外伤害死亡的参保人可以得到5万元保险金。

2010年7月份的一天，刘先生的儿子在莱阳市家中死亡。警方来到现场勘查了解到，现场没有任何打斗等痕迹，他们首先排除了他杀的可能。刘先生的儿子平时身体健康，死亡前几天还一直在工作，不可能因为得病死亡。最终，莱阳市公安局法医鉴定室认定死亡原因是猝死。

事发后10多天，处理完丧事的刘先生找到保险公司要求赔偿，但是保险公司却出具拒赔通知书。在拒赔通知书上，保险公司认为：“此事件(猝死)不属于保险条款约定的范围”。

“猝死还不是意外？保险公司不能一家说了算。”刘先生一怒之下，将保险公司告上了法庭，要求支付给他5万元保险金。由于涉案的保险公司在芝罘区办公，芝罘区法院受理了此案。

对方可能有疾病，不属于意外事故

芝罘区法院依法组成合议庭公开开庭进行了审理。在法庭上，涉案保险公司向法庭提交了相关意外伤害保险责任条款，上面写着：意外伤害指因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件而使身体受到伤害。

“刘先生的儿子并没有受到意外伤害，有可能是因为患病而死亡。”该保险公司相关人员说，法医鉴定的证明上只认定刘先生的儿子是猝死，但绝大多数的猝死是因为疾病引发的。

芝罘区法院办案法官说，猝死不一定是因为患病。根据普通高等教育“十五”国家级规划教材《法医病理学》定义，猝死的诱发因素有精神、心理因素、外伤因素和热冷刺激等因素，气温高和相对温度低时，尤其是在气压高、干燥的条件下容易诱发猝死。刘先生儿子死亡时是夏天，当天的温度为22-30摄氏度，南风3-4级。

不过，一位保险行业人士告诉记者，如果参保人被认定为猝死，意外伤害保险一般不会进行赔偿，这已经成为行业内的潜规则。如果参保人乘坐飞机、火车及出租车等出了事故，或者被人打伤等，意外伤害保险则会较为顺利地进行赔偿。

猝死属于意外，保险公司赔5万

芝罘区法院审理认为，猝死的定义中本身就具有意外的意思，保险公司也没有证据证明刘先生儿子的死亡是由于患病等原因，所以刘先生儿子的猝死应属于意外身故，保险公司应支付保险金。

办案法官还注意到，刘先生收到的拒赔通知书和保险合同中的说法不一致。拒赔通知书中写着，保险公司担负的保险责任范围是“意外身故”，保险合同中载明的则是“意外伤害身故”。根据有利于参保人的原则，法院以拒赔通知书中写的责任范围为准。

今年1月5日，芝罘区法院判决保险公司赔偿刘先生保险金5万元，如果保险公司没有按期赔偿，必须加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费用1050元也由保险公司负担。法院宣判后，刘先生和该保险公司均表示服判，不会上诉。

据了解，人身意外伤害保险是指以参保人的身体作为保险标的，以参保人因遭受意外伤害而造成的死亡、残疾、医疗费用支出或暂时丧失劳动能力为给付保险金条件的保险。