从上世纪50年代的传统农村合作医疗到如今的新型农村合作医疗，作为全球规模最大的单项社会保障项目，我国农民医保制度日趋完善

农村合作医疗　五十年的变迁――湖南省花垣县调查

李仕权　制

编者按：党的十七大报告提出“人人享有基本医疗卫生服务”的新要求，并强调建立基本医疗卫生制度要“以农村为重点”。２００３年开始建立的新型农村合作医疗制度，到今年9月底已覆盖了全国８5％以上的县（市、区），为全国农民提供基本医疗保障。新中国成立以来，党和政府始终关心农民健康。由于历史原因，从上世纪５０年代到９０年代后期，农村合作医疗两起两落，其半个世纪的变迁，折射出我国农民医保制度趋于完善的发展脉络。

日前，记者走进湖南省花垣县进行了深入采访调查，解剖“麻雀”，呈现农村合作医疗制度在我国的演进历程。

在城乡二元分割的背景下，农民的医疗保障一直是一个沉重的话题。

始于上世纪５０年代的农村合作医疗始终是这一话题的主线，该制度历经半个多世纪，几经起落。直到２００３年，新型农村合作医疗制度在中华大地的田间地头展开。

新型农村合作医疗（简称新农合）新在何处？在推动科学发展、促进社会和谐的今天，其地位和作用如何？面对农民的期待，这一制度还存在什么问题？

湖南省花垣县因沈从文笔下的《边城》闻名，却是贫困山区，近八成人口是农民。农村合作医疗在这里的变迁，可视为该制度在我国农村演进的一个缩影。日前，记者走进花垣县调查。

农民兄弟敢看病了

农村卫生被激活了

今年２月，花垣县排碧乡板栗村村民隆玉关在长沙湘雅医院，面对小儿子治疗先天性心脏病的４万多元清单时，一度陷于绝望。

如今，隆玉关指着快满周岁的儿子说，没想到新农合给报了１万多元。“钱都是借的”，他说，如果没有报的这笔钱，孩子如何继续治还费思量呢。孩子要定期复查，新农合还每年报１０００元，“为我们想得周全啊”。

“看得起病了”，村医吴正毕说，以前村民即便得了大病，大多只到村卫生室拿点药扛扛，很少外出就医，“看不起”。这在排碧乡卫生院得到证实，院长麻明芝指着计算机上近两月来就医的参合农民清单说，现在２２张病床都不够用，以前，床位都空着。

花垣县新农合对农民住院费用，按乡、县、省以上三级分别报销６０％、５０％、３０％。虽然属低水平、广覆盖，但健康保障的效果明显。花垣县合作医疗管理局局长石国强说，“从不敢去医院到敢去医院”，使农民患病之初就得到及时治疗，不仅有效缓解因病致贫或返贫现象，也极大保护了农民劳动生产力，促进了社会公平，保障了社会稳定。

而在花垣县县委书记宛庆丰的心里，新农合的好处远不止上面那些，那是“百姓得实惠，政府得民心，卫生得发展”。

曾经一段时期，当征税收费成为基层政府的工作重心，其公信力降到一个低点时，２００３年起开始的新农合让农民恢复起对政府的信赖。

“以前我们干部怕见老乡，老乡怕见我们。现在，好多老乡还经常来串门呢。”道二乡党委书记吴兴勇说，新农合加上取消农业税，不仅密切了干群关系，也解放了我们基层干部，集中精力搞新农村建设。

更重要的是，新农合“一棋”激活农村卫生全局。

花垣县同全国其他地方一样，上世纪８０年代，随着农村集体经济的解体，失去依托的乡村卫生机构陷入困境，农村公共卫生削弱，医药费用上涨，农民对看病难、看病贵反映强烈。农村卫生工作成为制约“三农”工作的短板。

新农合成了有力的抓手。先要让参合农民“有地方看病”，原已启动的乡卫生院、村卫生室基础设施建设加大力度，政府投入到位。在道二乡，已启用的新卫生院基本医疗设备齐全，前后两栋小楼，与周边局促的旧房对比鲜明。而不远处的乡政府，尚住在破旧的二层平板房内。

“有地方看病”还要“看得好病”。农村公共卫生设专人，乡村医生能力培训空前强化，每年补助村医１０００元解决其基本困难。吴正毕说，这几年参加上面组织的培训次数明显多了，每次都带回“简单、有效的中西医实用技术，老乡很欢迎”。麻明芝说，县里医生经常下乡来，“县乡村医疗体系资源得到整合”。

传统合作医疗水平低

新农合群众基本满意

新农合的“新”，来自于传统农村合作医疗。

从上世纪５０年代起，在农业生产合作化的基础上，农村合作医疗在全国渐成燎原之势。1956年，花垣县开始推行，到１９６８年，该县道二公社（现道二乡）１１个大队（村）全部办起合作医疗，成为当时的“典型”。很快，“合作医疗全县一片红”。

然而，在排碧乡岩罗村老村医杨再立印象中，那时的合作医疗“水平低”。合作医疗多以大队为单位，每人每年交０．５到１元。资金来源实行社员个人交一点，集体公益金提一点，采种制中草药积累一点。尽管统筹层次和筹资标准很低，但在经济发展水平低、农民医疗需求低的背景下，一定程度上缓解了农民看病吃药问题。

然而，由于没有政府制度化的组织和财政支持，靠农民自发的合作医疗迅即陷入筹资难，制度巩固、发展、提高更难。１９７９年后，农村生产责任制推行，集体经济不复存在，曾被世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费的唯一范例”的合作医疗濒临解体。到１９８５年，全国农村合作医疗覆盖率降至５％。

“传统合作医疗的问题，是缺乏财政支持。”曾认真调研过农村合作医疗的中央党校社会学教授向春玲认为。

上世纪 ９０年代后期，农民看病难、看病贵呼声强烈，卫生部要求各地重办农村合作医疗。然而，由于筹资、运行等基本模式仍延续以往，情况虽有所好转，但并未有根本改观。到１９９７年底，全国农村合作医疗覆盖率仅占全国行政村的１７％，参合农民不到１０％，且年度增长不到２％，原有意图没有实现。各地的意见反馈到高层，如何保证合作医疗的“可持续性”成为关注重点。新型农村合作医疗制度逐步浮出水面。

２００３年１月，国务院办公厅转发卫生部等《关于建立新型农村合作医疗的意见》，要求各地选两到三个县（市）先行试点，再逐步推开。

花垣县作为湖南省３个试点县之一，被列入全国首批试点范围，当年８月１日启动运行。第一年度，在１５％农民外出打工的情况下，１７万农民参合，全县参合率达７４％。２００５年，上升到７８％。２００６年，政府给农民补贴，实现１００％。截至目前，新农合运行顺畅，资金安全，补偿到位，调查显示农民基本满意。新农合初步显示良好的“持续性发展”预期。

“持续性的保证，有赖于新农合区别于传统合作医疗的五个‘新’上。”向春玲认为。

一、新农合是政府主导下的农民医疗互助共济制度。而传统合作医疗主要靠乡村集体自行组织。

二、政府投入占大头的新农合资金来源稳定。而传统合作医疗资金，主要靠个人缴纳和集体经济补贴，政府财政不负筹资责任。

三、新农合以“大病统筹”为主，兼顾门诊，重点解决农民因大病致贫、返贫问题。传统合作医疗主要解决小伤小病，抗风险能力差。

四、新农合以县为单位统筹和管理，传统合作医疗多以村为单位。如花垣县全县２３万农民与一个村的几百人相比，统筹的范围大，互助共济的能力越强，基金运用越充分。

五、与传统合作医疗保障形式单一相比，建立新农合的同时，建立起医疗救助、低保、社会捐助等渠道相配合，一定程度上弥补了新农合补偿较低的不足。

筹资成本有些高

补偿水平有些低

然而，推进中的诸多困扰挑战着新农合的“持续性”。

“筹资难，成本高。”虽过去３年多，吴兴勇仍难忘试点第一年筹资的难度。２００３年３月起全乡工作重心转到新农合，先是两个月基线调查，５月预备会，６月动员会，６到７月筹资。全部２８个乡干部分解包村，他包的村在４公里外，２４０多户。然而，在经历了农村合作医疗的几起几落和诸多乱收费后，一开始农民对新农合充满抵触情绪。当年，该村参合率７１％。

“事后一算，全县当年收参合费２３０多万元，光开会、宣传、日常管理等运行成本就达５０多万元。”宛庆丰还发现，此后两年运行成本也没有像期望的那样大幅下降，“城市职工可以强制性从工资代扣，农民只能一户户去收缴，不愿交的还要耐心说服。”

按规定，运行成本不能动用新农合基金，只能县乡自行消化，这给贫困地区的县乡财政极大压力。而且，新农合的动员组织牵涉乡村干部的过多精力，影响到其他工作。

“补偿水平偏低，化解农民大病风险能力有限。”石国强表示，随着初期“１０（中央）＋１０（地方）＋１０（农民）”方案到如今的“２０＋２０＋１０”方案，该县补偿比例也由原先５０％（乡卫生院）、４０％（县医院）各提高１０％，报销封顶线也由２００３年的３０００元，逐年提高到５０００元、１万元、１．５万元。

即便如此，对花销过万元的患大病农民来说，４０％到６０％的自付部分仍是不小的负担。花垣县推行新农合前曾做过测算，按２００３年消费水平，要根本解决农民看病补偿问题，每个农民至少达到１１７元，目前的５０元尚不足其一半。

不仅花垣县，在全国范围内，还有对新农合定点医疗机构的监管乏力，“简、便、验、廉”的中医药应用不够，农村卫生服务体系建设滞后，流动在城乡之间的农民工新农合中定位尴尬等挑战。

针对上述问题，许多基层工作人员建议，在新农合向全国推广后，将县级统筹逐步扩大到市级甚至省级，并实现此项制度在各地之间以及与城市基本医保制度的对接，解决流动人口的异地医保问题。对贫困地区，政府应加大包括补助地方新农合运行成本的财政支持力度，适当减少当地农民应缴数额。鉴于新农合的低保障水平，应当及早健全完善彰显医保“底线公平”的医疗救助体系。

“虽然，新农合不完备，但它第一次使中国农民享受到政府公共医疗卫生体系的阳光。”向春玲说，这是中国农村医疗卫生事业发展的一次历史性进步。十七大报告提出全面推进新型农村合作医疗制度建设。按中央部署，２０１０年新农合基本覆盖全国９亿农民。“那将是全球规模最大的单项社会保障项目，世界将为之瞩目。”记者　王淑军