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2012年09月26日16:53 | 中国发展门户网 www.chinagate.cn | 给编辑写信 字号：T|T

大病医保细则或将出台，保监会已设计两款产品发至险企征求意见，消费者期待提高参保额加大赔付比例

城乡居民大病保险制度正式实施的步伐越来越近。在国家发改委、卫生部、保监会等六部委联合下文出台指导工作意见之后，保监会不仅专门召开了“城乡居民大病保险工作会”， 对商业保险进入大病保险领域的实施细则已下发各相关部门、各险企内部征求意见。最终模式可能主要参照湛江模式与太仓模式，各地根据地方特点与财政状况选用具体模式。昨日有媒体透露，目前保监会已设计了A、B 两款产品发至各保险公司，对投保范围、保险合同成立条件与给付等做出明确说明，这意味着大病保险已开始进入落地阶段。

报销比例不低于50%

在9月19日召开的“城乡居民大病保险工作会”上，保监会下发了《关于规范开展城乡居民大病保险业务的通知》

(以下简称《通知》)，从大病标准、经营条件、产品开发、风险把控等多方面进行明确规范， 这一份通知成为最新细则的主要范本。

不过， 对于享受这一政策的城乡居民来说， 最关注的还是大病分类和报销比例，但《通知》并没有划分大病类别，只是明确了大病保险对城乡居民发生一定的高额医疗费用都可以补偿。

实际上，在一部分已经实行大病医保的地区，个人自付部分的报销比例已经不断提高。以实行湛江模式而闻名的湛江地区，羊城晚报记者从人保健康湛江中心支公司了解到，经过历年调整与试行，目前对于大病报销部分中的个人自付部分将额外报销50%。而在此前发改委发布的关于大病保险工作的指导意见中也提到，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%。

商业保险期待提高

盈利点对于商业保险公司来说，更关注的是参与这一模式所付出的成本以及合理利润。据悉，《通知》中要求，保险公司开展大病保险时应合理设定利润上限，并建立风险调节基金等方式对盈亏情况进行调剂，超出的利润进入基金池。在一个协议期内，双方可根据当年经营情况，调整下年度保费，同时不得以大病保险名义开展其他商业健康险销售活动。

在已推行到第四年的湛江模式中，今年也对商业保险的赢利点进行了规定，即上下限为3%。“无论盈利3%还是亏损3%，超出的部分由社保局与保险公司以五五分账的形式共同承担。”湛江市社会保险基金管理局局长冯志强告诉羊城晚报记者， 今年如果保险公司盈利超过3%， 那么多出来的利润将由双方平分， 社保局将这部分资金再注入社保基金， 而人保健康湛江中心支公司也将多出来的这一部分盈利以各种服务形式返还给城乡居民。

“作为商业机构，当然希望有合理的利润。”另一大型寿险公司广东分公司的相关负责人向记者表示，虽然政府在大力推动大病医保， 也有成功模式，但更多因为“微利”的原则而有诸多连年亏损的先例， “进入这一市场需要支付巨大的前期成本，而企业也需要合理的利润。”因此也有部分企业采取观望的态度。

赔付或有两种模式

在具体赔付模式上， 昨日有媒体报道， 目前保监会已设计了A、两款产品发至各保险公司， 对投保范围、保险合同成立条件、保险责任、保险金申请与给付等做出明确说明。在产品条款中，各地政府指定的部门为投保人， 参保人、被保险人、受益人为当地城镇职工、城镇居民、农村居民和民政救助统一的城乡居民参保(合)人。

据悉，A 款与B 款最大的区别就在于保险责任的差异。如果地方政府投保A 款产品， 那么在被保险人医疗费用超过基本医保支付限额后，保险公司按一定比例、一定限额对被保居民进行赔付， 而不分具体病种；B 款赔付则依据的是在A 款产品主体框架基础上限定了特定病种。所谓特定疾病，是指保险公司与当地基本医保主管部门协商后认可的并在保险单上载明的疾病。

目前在湛江实行的模式即为款模式，即没有约定疾病赔付，在报销达到了一定额度之后(18 万元)自动进入大病医保报销领域， 在此基础上再报销50%。不过，这也意味着由于意外事故导致的住院治疗、特定门诊等也将有望获得大病保险的赔付。而B 款在保险责任中明确了特定疾病， 也就是说在特定疾病之外的医疗开支将无法获得保险公司的补偿。

何谓高额医疗费用？

《通知》指出， 可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准。而在此前发改委发布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》中提到， 合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50% ； 按医疗费用高低分段制定支付比例， 原则上医疗费用越高支付比例越高。 记者程行欢

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